- Odsetek porodów metodą chirurgiczną należy w Polsce do najwyższych w Europie i trzykrotnie przewyższa wyniki krajów skandynawskich.
- Są momenty, kiedy decyzję o cięciu cesarskim podejmuje się natychmiast - tłumaczy dr n. med. Szymon Bednarek. Kiedy taką decyzję można podjąć i omówić wcześniej?
- W Polsce funkcjonuje system tzw. poziomów referencyjnych, które określają, jak bardzo dany szpital jest przygotowany do opieki nad ciążą i porodem o różnym stopniu ryzyka. Gdzie można to sprawdzić?
- Nie wszystkie ciąże mogą być bezpiecznie prowadzone i rozwiązywane w małej placówce. Dlaczego?
- Bez względu na typ placówki istnieją elementy, które powinny być standardem. Jakie pytania warto zadać, planując poród i wybierając szpital lub klinikę? Do kogo się z nimi zwrócić?
Historia śmierci pani Anny, opisana w tvn24+ przez Małgorzatę Goślińską, ponownie stawia pytanie o to, co realnie decyduje o bezpieczeństwie cięcia cesarskiego. Jak mówi w rozmowie z nami ekspert, ginekolog położnik, nie jest to przypadek odosobniony - a na tle rosnącej liczby cięć cesarskich w Polsce nabiera jeszcze większej wagi. Według danych NFZ odsetek porodów metodą chirurgiczną w 2010 roku sięgał 33,8 procent, a w 2024 roku już 47,9 procent. W prywatnym szpitalu Esculap, gdzie odbył się poród pani Anny, wskaźnik ten wyniósł 75 procent, co plasowało placówkę na szóstym miejscu spośród 327 porodówek; rok wcześniej - po podpisaniu umowy z NFZ - zajmowała trzecie miejsce.
Tak wysokie liczby i kolejne przypadki śmiertelne pokazują, że pytanie o bezpieczeństwo cesarskiego cięcia (CC) nie dotyczy tylko momentu podjęcia decyzji o operacji. Kluczowe są warunki, w jakich zabieg jest wykonywany: standardy placówki, doświadczenie zespołu, gotowość do reagowania i realne możliwości zabezpieczenia pacjentki. To one przesądzają, czy cięcie cesarskie staje się procedurą ratującą życie, czy zabiegiem obarczonym dodatkowym ryzykiem.
Kiedy cięcie cesarskie jest koniecznością
W medycynie nie ma sytuacji zero-jedynkowych, ale są momenty, kiedy decyzję o cięciu cesarskim podejmuje się natychmiast - zwykle wtedy, gdy zagrożone jest życie matki lub dziecka. Jak wymienia dr n. med. Szymon Bednarek, chodzi m.in. o ciężkie zaburzenia akcji serca płodu, objawy pęknięcia macicy, masywny krwotok, oddzielenie łożyska czy nagłe pogorszenie stanu ogólnego kobiety. W takich sytuacjach nie ma przestrzeni na długą rozmowę.
- Wskazania do operacji mogą pojawić się zarówno w trakcie porodu, jak i przed jego rozpoczęciem. Zdarza się, że szyjka nie rozwiera się prawidłowo, akcja serca dziecka nagle staje się niepokojąca albo dochodzi do zaburzeń postępu porodu, choć jeszcze chwilę wcześniej nic tego nie zapowiadało. Każdy poród może w jednej chwili przejść z procesu fizjologicznego w patologiczny, na każdym etapie. Dlatego decyzje podejmuje się dynamicznie, w oparciu o stan kliniczny, a nie oczekiwania pacjentki czy przyzwyczajenia zespołu - zaznacza dr Bednarek.
Są też sytuacje, w których decyzję można i należy omówić wcześniej: łożysko przodujące, łożysko wrastające, ciąża po kilku wcześniejszych cięciach, nieprawidłowe położenie płodu, niektóre choroby matki (np. ciężkie wady serca, zaawansowane wady narządu wzroku, poważne zaburzenia ortopedyczne miednicy). Wtedy cięcie cesarskie bywa planowane z wyprzedzeniem - ale wybór terminu i miejsca porodu powinien wynikać z realnej oceny ryzyka, a nie z wygody.
Dlaczego mimo procedur ryzyko wciąż jest wysokie
Krwotok poporodowy pozostaje najpoważniejszym zagrożeniem związanym z cięciem cesarskim. W opracowaniach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) podkreśla się, że ryzyko ciężkiego krwotoku i powikłań zakrzepowo-zatorowych jest po CC wyraźnie wyższe niż po porodzie siłami natury. - Wynika to z samej istoty operacji - otwarcia jamy brzusznej, cięcia w obrębie silnie ukrwionej macicy, częstszych problemów z łożyskiem, zwłaszcza u kobiet po wielu cięciach - wyjaśnia ginekolog-położnik.
WHO definiuje krwotok po cięciu cesarskim jako utratę ponad 1000 ml krwi w pierwszej dobie po operacji, jednak - jak podkreśla dr Bednarek - sama objętość nie zawsze oddaje rzeczywistą skalę problemu. - Bliższa klinicznej rzeczywistości jest definicja, która mówi o utracie krwi prowadzącej do zaburzeń hemodynamicznych, czyli wyraźnego pogorszenia stanu ogólnego pacjentki. Jedna kobieta źle toleruje utratę kilkuset mililitrów, inna funkcjonuje stabilnie mimo dużo większego krwotoku. Obie sytuacje wymagają natychmiastowej reakcji zespołu - wyjaśnia.
Warto pamiętać, że cięcie cesarskie niesie również ryzyko urazów tkanek - np. pęcherza moczowego czy jelit – a w dalszej perspektywie także powstawania zrostów pooperacyjnych, które u części kobiet mogą dawać o sobie znać dopiero po latach, np. bólem, problemami z płodnością czy ryzykiem powikłań przy kolejnej operacji. To powikłania ważne, choć nie są najbardziej dramatyczne w natychmiastowych skutkach.
Najcięższe konsekwencje kliniczne wiążą się z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, które mimo stosowanej profilaktyki pozostają główną przyczyną zgonów okołoporodowych w wielu krajach. - Nawet przy standardowo stosowanej profilaktyce mogą być śmiertelne. W kujawsko-pomorskim w tym roku były dwa zgony młodych kobiet - pomimo działań profilaktycznych podjętych standardowo - mówi dr Bednarek.
Jak wygląda bezpieczne cięcie cesarskie "od środka"?
Bezpieczne cięcie cesarskie to nie tylko moment, w którym dziecko jest wydobywane na świat. To ciąg precyzyjnie uporządkowanych działań - od kwalifikacji, przez znieczulenie, operację, po nadzór po zabiegu.
Zanim operacja się rozpocznie, zespół ocenia stan pacjentki, analizuje wyniki badań (w tym morfologię, parametry krzepnięcia, grupę krwi), sprawdza dotychczasowy przebieg ciąży, wcześniejsze cięcia, choroby współistniejące. Na sali zabiegowej zabezpiecza dostęp dożylny, podłącza monitoring, przygotowuje rodzącą do znieczulenia - najczęściej podpajęczynówkowego. To etap, na którym najwcześniej można wychwycić objawy wskazujące na ryzyko powikłań, dlatego liczy się sprawność i tempo pracy całego zespołu.
Część chirurgiczna jest równie wymagająca. Doświadczenie operatora i jego asysty wpływa m.in. na ryzyko urazu tkanek, skalę utraty krwi i czas trwania zabiegu. Po wydobyciu dziecka nadal trwa kontrola pola operacyjnego i zabezpieczanie miejsc krwawienia, a w razie potrzeby wdraża się farmakoterapię krwotoku lub przygotowuje krew do przetoczenia. To momenty, w których sytuacja może zmienić się w ciągu kilku sekund.
Pierwsze godziny po operacji są tak samo istotne jak sama operacja. Pacjentka wymaga intensywnej obserwacji: kontroli parametrów, oceny utraty krwi, monitorowania objawów mogących świadczyć o krwotoku wewnętrznym czy rozwijającej się zakrzepicy. To okres, w którym łatwo przeoczyć subtelne zmiany stanu klinicznego - a właśnie wtedy można jeszcze zwykle sprawnie odwrócić niekorzystny bieg wydarzeń.
- O bezpieczeństwie cięcia cesarskiego nie decyduje wyłącznie sama operacja. Równie ważne jest wszystko to, co dzieje się poza polem widzenia pacjentki: natychmiastowa dostępność anestezjologa, możliwość szybkiego przetoczenia krwi, pełna obsada dyżurowa i zespół pracujący w trybie gotowości, a nie doraźnych działań. Dlatego tak ważne jest, w jakiej placówce kobieta rodzi - podkreśla dr Bednarek.
Referencyjność szpitali - co to znaczy w praktyce
W Polsce funkcjonuje system tzw. poziomów referencyjnych, które określają, jak bardzo dany szpital jest przygotowany do opieki nad ciążą i porodem o różnym stopniu ryzyka.
Ośrodki I stopnia zajmują się ciążami przebiegającymi prawidłowo. II stopień oznacza możliwość prowadzenia części ciąż powikłanych oraz opieki nad wcześniakami. III stopień - to ośrodki najwyższej referencyjności, najczęściej duże szpitale kliniczne lub wojewódzkie, które dysponują pełnym zapleczem diagnostycznym, chirurgicznym, neonatologicznym i intensywnej terapii.
- Dobry oddział pierwszego stopnia może stworzyć bezpieczne warunki porodu. Jednak w ośrodku wielospecjalistycznym jest większa gotowość do reagowania na nagłe powikłania. A w przypadku cięcia cesarskiego to czas jest kluczowym czynnikiem - wyjaśnia dr Bednarek.
Im wyższy stopień referencyjności, tym większa szansa, że w razie komplikacji na miejscu będą: bank krwi lub natychmiastowy dostęp do krwi, pracownia serologiczna, Oddział Intensywnej Terapii, całodobowa obecność anestezjologa i neonatologa oraz możliwość szybkiego wdrożenia rozszerzonych procedur zabiegowych. To nie oznacza, że każda pacjentka musi rodzić w ośrodku III stopnia - ale przy ciążach obarczonych wysokim ryzykiem może to mieć kluczowe znaczenie.
- Informację o tym, jaki poziom referencyjności ma wybrany szpital, pacjentka może sprawdzić w kilku źródłach. Najprościej - w internetowym wykazie szpitali oraz na stronie Fundacji Rodzić po Ludzku - gdzierodzic.info, gdzie w wyszukiwarce wystarczy wpisać nazwę placówki lub miasto, w którym planowany jest poród. Każdy szpital ma tam podaną referencyjność zarówno oddziału ginekologiczno-położniczego, jak i oddziału neonatologicznego, co pozwala realnie ocenić, czy dane miejsce jest przygotowane na różne scenariusze porodu - podpowiada lekarz.
Co musi zapewnić szpital, by operacja była bezpieczna
Bez względu na typ placówki istnieją elementy, które powinny być standardem. Szpital powinien mieć gotową salę operacyjną przez całą dobę - z dyżurującym na miejscu anestezjologiem, ginekologiem-położnikiem oraz położną instrumentującą. Na miejscu powinno działać laboratorium z pracownią serologiczną oraz procedura zapewniająca natychmiastowy dostęp do krwi - czy to z własnego banku krwi w szpitalu, czy z jednostki krwiolecznictwa, która zapewnia preparaty w trybie pilnym, bez opóźnień. Przy masywnym krwotoku każda minuta zwłoki może decydować o życiu pacjentki.
- Gdy dochodzi do krwotoku, kobieta w ciągu kilku minut może stracić nawet dwa-dwa i pół litra krwi. W takiej sytuacji natychmiast potrzebnych jest kilka jednostek do przetoczenia. W szpitalu o trzecim stopniu referencyjności nie może tego zabraknąć - mówi specjalista. Równie ważne, jak podkreśla, są doświadczenie zespołu i jego zdolność do szybkiego działania w przypadku nagłego krwotoku.
Bezpieczne cięcie cesarskie to praca zespołowa. Minimalny skład obejmuje operatora, jego asystenta, anestezjologa, położną instrumentującą oraz pielęgniarkę anestezjologiczną. W ośrodkach najwyższej referencyjności często obecny jest drugi doświadczony asystent, neonatolog oraz zespół intensywnej terapii, którego można natychmiast wezwać. Każda z tych osób pełni ściśle określoną rolę. Jeśli zabraknie którejkolwiek, cały proces staje się mniej bezpieczny - zwłaszcza wtedy, gdy sytuacja kliniczna zmienia się nagle.
Kiedy ciąża wymaga dużego ośrodka
Nie wszystkie ciąże mogą być bezpiecznie prowadzone i rozwiązywane w małej placówce, nawet jeśli formalnie oferuje ona możliwość wykonania cięcia cesarskiego. Istnieje grupa wskazań, które z definicji wiążą się z podwyższonym ryzykiem masywnego krwotoku lub koniecznością bardzo szybkiej, wielospecjalistycznej interwencji. Należą do nich przede wszystkim: łożysko przodujące, łożysko wrastające (accreta, increta, percreta), ciąża po wielu wcześniejszych cięciach cesarskich, a także niektóre choroby przewlekłe – np. ciężkie zaburzenia krzepnięcia, poważne choroby serca czy nadciśnienie oporne na leczenie.
W przypadku łożyska przodującego i wrastającego ryzyko krwotoku jest tak wysokie, że standardy postępowania jednoznacznie wskazują na konieczność porodu w ośrodku, który dysponuje Oddziałem Intensywnej Terapii, bankiem krwi z natychmiastowym dostępem do preparatów, chirurgami naczyniowymi i doświadczonym zespołem anestezjologicznym. Zespół powinien także regularnie prowadzić porody pacjentek z takim obciążeniem - bo to doświadczenie zespołu operacyjnego i anestezjologicznego minimalizuje ryzyko dramatycznych powikłań.
- To są sytuacje, które niosą tak duże ryzyko masywnego krwotoku, że poród powinien odbywać się w ośrodku z Oddziałem Intensywnej Terapii i zespołem, który na co dzień zajmuje się ciężarnymi wysokiego ryzyka - podkreśla dr Szymon Bednarek.
I dodaje, że w praktyce oznacza to, że lekarz prowadzący ciążę nie tylko kwalifikuje pacjentkę do cięcia cesarskiego, ale także wskazuje poziom referencyjności, który w jej przypadku jest bezwzględnie wymagany. - Jeśli potrzebny jest ośrodek drugiego lub trzeciego stopnia, kobieta ma prawo to jasno usłyszeć - i ma prawo oczekiwać, że zostanie do takiej placówki skierowana z odpowiednim wyprzedzeniem - podkreśla ginekolog-położnik.
Jak sprawdzić, czy placówka jest bezpieczna?
W przypadku planowanego cięcia cesarskiego kluczowe jest nie tylko to, kto będzie operował, lecz przede wszystkim to, czy placówka jest przygotowana na sytuacje nagłe. Pacjentka powinna dowiedzieć się, czy przez całą dobę na miejscu przebywają zarówno anestezjolog, jak i ginekolog-położnik mogący wykonać operację natychmiast, jeśli sytuacja wymknie się spod kontroli. W wielu mniejszych podmiotach prywatnych obaj specjaliści dyżurują jedynie "pod telefonem", co znacząco wydłuża czas.
Kolejne ważne pytanie dotyczy zabezpieczenia na wypadek krwotoku: dostępności krwi i preparatów krwiopochodnych, leków stosowanych w atonii macicy oraz możliwości wykonania natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Równie istotna jest obecność neonatologa przez całą dobę oraz to, w jakim czasie zespół jest w stanie zareagować, jeśli pojawi się krwawienie lub nagłe pogorszenie stanu pacjentki.
Pacjentka powinna także wiedzieć, czy placówka ma Oddział Intensywnej Terapii lub przynajmniej możliwość natychmiastowego przekazania pacjentki pod opiekę OIT bez transportu karetką na znaczną odległość. Przy ciężkich powikłaniach liczą się minuty.
Warto też zapytać, w jakich konkretnych sytuacjach szpital przekazuje rodzące do większego ośrodka i czy procedury takiego przekazania są jasno opisane. Jest to szczególnie ważne w mniejszych placówkach prywatnych, które w materiałach informacyjnych przedstawiają się jako „kompleksowe”, choć w praktyce mają ograniczone możliwości diagnostyczne i terapeutyczne.
Pacjentka może o te kwestie zapytać podczas wizyty u lekarza prowadzącego ciążę, w trakcie spotkania informacyjnego w szpitalu lub u położnych koordynujących pracę oddziału. Jasnych odpowiedzi powinien udzielić również pełnomocnik ds. praw pacjenta - wymienia dr Bednarek.
Część informacji - m.in. poziom referencyjności, zakres świadczeń czy dostęp do OIT - można sprawdzić także samodzielnie w oficjalnych rejestrach: Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL) oraz w informatorze NFZ, który pokazuje, jakie świadczenia dana placówka ma zakontraktowane.
- Bezpieczna placówka to taka, która potrafi odpowiedzieć na te pytania jasno i bez unikania konkretów - i która ma świadomość swoich możliwości, ale także swoich ograniczeń - mówi dr Bednarek.
Fora internetowe to nie jest źródło wiedzy
W czasach, gdy historie porodowe krążą w mediach społecznościowych i na setkach forów, naturalne jest, że kobiety szukają informacji u innych matek. Jednak takie relacje - choć ważne - nie zastępują oceny realnych warunków medycznych. Dotyczą pojedynczych przypadków, nie oddają pełnego obrazu pracy szpitala i łatwo mogą prowadzić do fałszywych wniosków, zwłaszcza gdy wymieniane doświadczenia skupiają się tylko na tym, jak wyposażony jest pokój rodzącej, a nie porodówka.
Dr Bednarek przypomina: - Cięcie cesarskie to nie jest zabieg, który można potraktować jako prostszą opcję porodu. To poważna operacja, która wymaga czasu, ludzi i zaplecza. Komfort rodzącej jest bardzo ważny, ale najważniejsze jest bezpieczeństwo. A to zależy nie tylko od umiejętności lekarza, ale od tego, czy za nim stoi dobrze przygotowany szpital - podsumowuje dr Szymon Bednarek.
Dlatego specjaliści podkreślają, że opinie z internetu warto traktować raczej jako punkt wyjścia do zadania konkretnych pytań w wybranej placówce. Pomocne mogą być narzędzia oparte na danych, jak np. ranking "Gdzie Rodzić po Ludzku", który zbiera informacje o standardach opieki i doświadczeniach pacjentek. To cenna wskazówka, ale - jak zaznacza ekspert - również nie daje pełnej odpowiedzi. - Sama liczba cięć cesarskich czy wysoka pozycja w zestawieniu nie oznacza jeszcze, że szpital poradzi sobie z nagłym krwotokiem, atonią macicy czy koniecznością natychmiastowego przekazania pacjentki do ośrodka najwyższej referencyjności - wyjaśnia.
- Kluczowe pytanie brzmi zawsze tak samo: czy w sytuacji nagłej ten konkretny szpital będzie w stanie natychmiast zabezpieczyć pacjentkę? - podkreśla dr Szymon Bednarek. - To nie kwestia opinii w internecie, ale realnych zasobów: obecności specjalistów przez całą dobę, dostępu do krwi, zaplecza intensywnej terapii i możliwości szybkiego transportu, jeśli sytuacja tego wymaga.
Dla kobiet planujących poród przez cięcie cesarskie ta wiedza staje się narzędziem zwiększającym bezpieczeństwo. Pozwala świadomie ocenić możliwości placówki, zadać właściwe pytania i upewnić się, że w razie komplikacji będą w dobrych rękach.
Autorka/Autor: Agata Daniluk
Źródło: tvn24
Źródło zdjęcia głównego: Shutterstock