Lotnisko w Gdańsku. 21 maja 2019 roku. Godzina 1.50. Boeing międzynarodowej firmy kurierskiej podchodzi do lądowania. Pilot czterokrotnie wywołuje kontrolera ruchu lotniczego z gdańskiej wieży. Nikt się nie zgłasza. W tej sytuacji maszyna nie może lądować. Pilot odchodzi na drugi krąg. Kontroler milczy przez siedem minut. Nie odpowiada przez radio. Nie odbiera też telefonu od kontrolera zbliżania siedzącego w innej części wieży. Gdy ten sprawdza, co się dzieje, ku swojemu zaskoczeniu zastaje kolegę pogrążonego w głębokim śnie. Kontroler pełnił służbę w pojedynkę.
O godz. 2.55 załoga tego samego samolotu chce wystartować z gdańskiego lotniska i próbuje się skontaktować z kontrolerem. Ponownie ma z tym problem. Po dziewięciu minutach śpiącego kontrolera budzi jego zmiennik. Dopiero wtedy samolot może wystartować.
Skrajne sytuacje
Przebieg zdarzenia zrekonstruowaliśmy na podstawie opisu w Centralnej Bazie Zgłoszeń prowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego. W dokumencie, do którego dotarliśmy, podkreślono, że w czasie nocnego dyżuru "dwukrotnie doszło do zaśnięcia kontrolera w czasie pracy na stanowisku".
"Mimo telefonów wykonywanych przez kontrolera ze zbliżania [czyli tego, który odpowiada za kilkudziesięciokilometrową strefę wokół lotniska - red.] oraz wywoływania wieży przez załogę oraz przez radio kontroler nie odpowiadał przez siedem minut. Skuteczna okazała się dopiero interwencja jednego z kontrolerów aproach [zbliżania - red.], który poszedł na wieżę i obudził śpiącego na stanowisku kontrolera wieżowego [czyli tego, który bezpośrednio nadzoruje lądowania i starty - red.]" - czytamy w raporcie.
Według autora raportu w drugim przypadku "brak odpowiedzi trwał 9 minut" do czasu, gdy "kontrolera obudził jego zmiennik". "Kontroler nie był świadomy faktycznego stopnia swojego zmęczenia w chwili rozpoczęcia pracy" - zaznaczono w dokumencie, z którego wynika, że jedną z przyczyn incydentu był fakt, że kontroler pracował sam na wieży.
W opinii rzecznika PAŻP Pawła Łukasiewicza "zaistniała sytuacja jest dowodem na prawidłowość działania procedur dot. bezpieczeństwa". "Nawet w sytuacjach skrajnych tj. gdy kontroler podczas jednostanowiskowej pracy straci przytomność lub zaśnie, obowiązujące procedury umożliwiają bezpieczne sprowadzenie statku powietrznego na ziemię" - komentuje rzecznik.
Dokument dotyczący incydentu w Gdańsku zawiera jednak zalecenia, w których podkreślono, że "kierownik działu kontroli lotniska w ciągu trzech miesięcy od otrzymania raportu w miarę możliwości kadrowych i prawnych zmieni praktykę planowania obsady w taki sposób, aby ograniczyć konieczność pracy w trybie SPO".
Kontrolerzy alarmują
Skrót SPO oznacza Single Person Operations, czyli system pracy jednego kontrolera, który wcześniej był stosowany w Polsce tylko na najmniejszych lotniskach lub w nocy. Na przełomie marca i kwietnia 2020 roku władze zatrudniającej kontrolerów Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej - jak ujawniliśmy w tvn24.pl i w magazynie "Czarno na białym" w TVN24 - znacznie rozszerzyły zakres funkcjonowania systemu.
Stało się tak mimo głosów sprzeciwu kontrolerów, którzy alarmowali, że system jest niebezpieczny, bo został wprowadzony bez wymaganych analiz bezpieczeństwa. Na ten fakt zwracał też uwagę Urząd Lotnictwa Cywilnego nadzorujący PAŻP.
W dokumencie z końca lutego 2021 roku (czyli już po naszych publikacjach), podpisanym przez prezesa ULC Piotra Samsona, podkreślono, że kontrole systemu SPO na lotnisku w Modlinie "ujawniły niezgodności proceduralne" dotyczące "wprowadzenia SPO w 2020 roku".
Władze PAŻP, wprowadzając przed rokiem ten system, posłużyły się analizą bezpieczeństwa z 2012 roku, która ma charakter ogólny. Ten dokument (dotarliśmy do niego) wyraźnie wskazuje, że "zmiany powinny być poddane analizie bezpieczeństwa" i "powinny być przećwiczone" - na każdym lotnisku osobno przed ich wprowadzeniem.
Za analizę w 2012 roku odpowiadał doświadczony kontroler pełniący wtedy funkcję specjalisty ds. zarządzania bezpieczeństwem i jednocześnie członek Związku Zawodowego Kontrolerów Ruchu Lotniczego.
W oświadczeniu wysłanym TVN24 przez ten związek w marcu 2021 roku podkreślono, że właśnie ten kontroler sprzeciwiał się wprowadzeniu pracy jednostanowiskowej na szeroką skalę wiosną 2020 roku.
- Wskazywał na uchybienia, niezgodności z akceptowaną przez siebie w przeszłości analizą i wynikające z tego potencjalne zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu lotniczego - napisali związkowcy.
W czerwcu 2020 roku - jak dodali - szefostwo agencji podjęło próbę dyscyplinarnego zwolnienia tego kontrolera. Wstawił się jednak za nim związek zawodowy, do którego należał. Wtedy się nie udało, ale ostatecznie kontroler został zwolniony w marcu 2021 "z powodu utraty zaufania".
Związek zarzuca kierownictwu PAŻP, że zamiast "wdrożyć działania naprawcze, decyduje się na bezprawne zwolnienie z pracy jednego ze specjalistów alarmujących w dobrej wierze o zagrożeniach". "Jesteśmy dziś świadkami próby zastraszenia i uciszenia pracowników bezpośrednio odpowiedzialnych za bezpieczeństwo operacji lotniczych w Polsce" - alarmują kontrolerzy.
O powód zwolnienia doświadczonego kontrolera zapytaliśmy rzecznika PAŻP. Odpisał, że "agencja nie odnotowała żadnych sygnałów ze strony autorów analizy bezpieczeństwa z 2012 roku dot. ewentualnych nieprawidłowości przy wprowadzaniu SPO w 2020 r.".
Czasu na rozmowę z reporterami tvn24.pl i "Czarno na białym" nie znaleźli ani prezes agencji Janusz Januszewski, ani wiceminister infrastruktury Marcin Horała. O rozmowę prosimy ich bezskutecznie od listopada.
Prezes o opływie brodzika
W połowie lutego, w reakcji na naszą publikację, zostało zwołane specjalne posiedzenie sejmowej komisji infrastruktury, na którym obecni byli zarówno Marcin Horała, jak i Janusz Janiszewski, ale też sami kontrolerzy.
Wiceszef resortu infrastruktury, któremu podlega lotnictwo, podkreślił, że kwestie związane z PAŻP stały się przedmiotem debaty medialnej, choć "głównie jednostacyjnej, stacji TVN24" i zapewniał, że nie stwierdzono do tej pory poważnych zaniedbań.
Wtórował mu szef agencji, który znaczną część ponad godzinnego wystąpienia poświecił sytuacji finansowej PAŻP i zarobkom kontrolerów. Przekonywał, że PAŻP zapewnia bezpieczeństwo na najwyższym poziomie.
Nawiązując do licznych incydentów zgłaszanych przez obciążonych pracą kontrolerów, ich szef zacytował zgłoszenie dotyczące… brodzika.
"Po skorzystaniu z prysznica zauważyłem, że wody z brodzika nie ubywa" - to jest przykład, który my też dziś analizujemy - mówił na posiedzeniu komisji Janiszewski.
Franciszek Teodorczyk, kontroler i szef Związku Zawodowego Kontrolerów Ruchu Lotniczego, w rozmowie z nami zwraca uwagę, że prezes mieszał dwa typy zgłoszeń. Problemy z brodzikiem na wieży lotniska czy brak wody w toalecie zostały wyjęte z raportów organizacyjnych, a kwestie bezpieczeństwa pasażerów to raporty operacyjne.
- To wystąpienie było skandaliczne, nie skupiało się na problemach merytorycznych, tylko miało ośmieszyć system raportowania - ocenia Teodorczyk.
Alfa i Bravo
Na podstawie nowych dokumentów, do których dotarliśmy, zweryfikowaliśmy słowa Janiszewskiego i Horały, które padły na posiedzeniu komisji.
Według oficjalnego stanowiska władz PAŻP tryb pojedynczego kontrolera wprowadzono z powodu pandemii.
Jacek Martynek, kierownik Ośrodka Kontroli Lotniska PAŻP, tłumaczył w naszym pierwszym materiale, że agencja "nie ma prawa narażać swoich pracowników na zbędne ryzyko zakażenia jeden od drugiego". Dlatego ograniczono dyżury, a cały zespół kontrolerów podzielono na dwie grupy: Alfa i Bravo.
Dotarliśmy do grafika pracy prezesa Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej oraz korespondencji, z których wynika, że pełniący obowiązki prezesa Janusz Janiszewski pracuje dodatkowo jako kontroler i łamie wprowadzone przez siebie obostrzenia, bo "może podejmować czynności lotnicze bez względu na grupę" po wcześniejszym "okazaniu testu".
Przykładowo Janiszewski pracował jako kontroler 27 stycznia 2021 r. oraz 1 i 2 lutego, a z 31 stycznia na 1 lutego nastąpiła zmiana grup operacyjnych. To oznacza, że szef agencji był w obu grupach.
Rzecznik PAŻP pytany, czy prezes nie naraża pracowników, bo wyniki testów nigdy nie dają 100-procentowej pewności, odpowiedział, że "prezes bada się regularnie i nie odnotowano sytuacji, w której pracownik z negatywnym wynikiem testu w NZOZ PAŻP byłby nosicielem wirusa".
- Dlaczego Janiszewskiemu zależy, by siadać na stanowisku jako kontroler? - pytamy jednego z kontrolerów.
- Musi mieć kilka dyżurów w miesiącu, by zachować uprawnienia jako kontroler. Dzięki temu dostaje pensję jako prezes i jako kontroler, wraz z dodatkami - wyjaśnia nasz rozmówca.
Na pytanie o wysokość zarobków jako prezes i kontroler Janiszewski odpowiedział nie na posiedzeniu komisji, ale na piśmie, dwa tygodnie po spotkaniu w Sejmie. Napisał, że jego miesięczne "wynagrodzenia zasadnicze" wynosi 25,4 tys. zł brutto.
Pytany o to samo przez TVN24 wysłał zaświadczenie, z którego wynika, że w lutym zarobił 36,8 tys. zł, z czego wynagrodzenie zasadnicze wyniosło 25,4 tys. zł.
Ukrywane godziny
Rozbieżności można też wykazać w odpowiedziach szefa agencji na pytania o liczbę godzin pracy kontrolerów w systemie SPO. Według Janiszewskiego "w technice jednostanowiskowej" na lotniskach w Krakowie, Katowicach i Poznaniu pracują oni od jednej do trzech godzin na dobę.
Według naszych rozmówców z PAŻP Janiszewski podawał takie liczby dzięki wąskiej definicji pracy jednostanowiskowej przyjętej przez władze agencji, która uznaje za SPO sytuacje, gdy w całym budynku jest jeden kontroler.
Potwierdził nam to rzecznik agencji pytany przez nas o małą liczbę godzin podanych przez prezesa. "SPO to w PAŻP taka organizacja pracy, w której jeden kontroler przebywa w obiekcie służącym do zapewniania służby kontroli ruchu lotniczego" - wyjaśnił Paweł Łukaszewicz.
Jednak dla wszystkich kontrolerów, których o to pytaliśmy, SPO to sytuacja, gdy jest jeden kontroler na stanowisku operacyjnym. To definicja przyjęta przez Międzynarodową Federację Stowarzyszeń Kontrolerów Ruchu Lotniczego.
- Nasze kierownictwo narzuciło nam inną definicję, która pozwala zaciemnić obraz i twierdzić, że ten system jest stosowany godzinę, dwie na dobę, choć w rzeczywistości na niektórych lotniskach działa przez kilkanaście godzin na dobę - tłumaczy jeden z kontrolerów.
Jego słowa potwierdzają grafiki pracy kontrolerów na kilku lotniskach w Polsce, do których dotarliśmy. Nie podajemy, w jakich miastach, by nie narazić naszych informatorów. Ze skomplikowanych tabel można wyczytać, że przed pandemią od 6.30 do 14.30 w budynku wieży było co najmniej czterech kontrolerów, którzy wzajemnie się zamieniali, bo prawo wymusza na kontrolerze przerwę co dwie godziny.
Teraz ruch jest mniejszy i po redukcji stanowisk monitorami, radiem i telefonami zajmuje się jeden kontroler. W budynku nie zawsze jest zmiennik. A nawet jeśli jest, to odpoczywa i może zastąpić kontrolera tylko w określonych godzinach. Od 6.30 do 14.30 dyżur w zależności od lotniska ma jedna, maksymalnie trzy osoby. Z grafików pracy wynika też, że tryb pojedynczego kontrolera obowiązuje nawet kilkanaście godzin w ciągu doby.
Niemcy stosują SPO tylko w nocy
Szef agencji przekonywał na posiedzeniu komisji, że tryb pracy jednostanowiskowej w trakcie pandemii jest stosowany "w większości PAŻP-ów Europy". Janiszewski, mimo że podpierał się prezentacją, nie pokazał, jakie to kraje. Rzecznik PAŻP wymienił później trzy: Niemcy, Norwegię i Węgry.
Postanowiliśmy to sprawdzić. Od norweskiej agencji Avinor odpowiadającej za ruch lotniczy otrzymaliśmy krótką odpowiedź, że "dostosowuje ona swoje działania do natężenia ruchu". "Pojedynczy kontroler to koncepcja, która jest używana, tylko gdy to konieczne" - podkreślono.
Agencja DFS, czyli niemiecka odpowiedniczka polskiej PAŻP, tryb pracy na jednym stanowisku nazywa "pracą na jednym sektorze".
Po naszych pytaniach rzeczniczka DFS odpisała: "Od początku pandemii nie zmieniliśmy zakresu pojedynczego trybu i procedur. Tryb pojedynczego sektora obowiązuje tylko w nocy i w budynku cały czas musi być zmiennik". W kolejnym mailu rzecznik dopisała, że "pojedynczy kontroler nie pracuje w ciągu dnia".
Zapytaliśmy też Węgrów, ale odpowiedź do tej pory nie nadeszła.
"Zawsze pracowaliśmy przynajmniej we dwóch"
Janusz Janiszewski przekonywał też posłów, że "kontrolerzy ruchu lotniczego są szkoleni w trybie pracy jednostanowiskowej". Na symulatorze w agencji żeglugi powietrznej kandydaci na kontrolerów rzeczywiście ćwiczą w pojedynkę. Jednak podczas szkoleń kontrolerów komputery symulują pracę drugiej osoby i współpracę w parach.
Kontrolerzy, z którymi rozmawialiśmy, podkreślają, że żaden z nich nie miał w programie szkolenia trybu Single Person Operations.
Jakub Caban, kontroler, który w PAŻP pracuje od sześć lat: - Zawsze pracowaliśmy przynajmniej we dwóch - tak byliśmy szkoleni i teraz przechodzimy na inny system pracy. Siłą rzeczy dwie pary oczu to zawsze lepiej niż jedna, wiec kiedy się z tego rezygnuje, to poziom bezpieczeństwa maleje, tu się nie ma co oszukiwać.
Jego słowa potwierdzają dwa dokumenty: kurs szkolenia podstawowego oraz plan szkolenia wstępnego. W programach szkoleń zatwierdzonych przez Urząd Lotnictwa Cywilnego nie znaleźliśmy zapisów dotyczących pracy jednostanowiskowej czy SPO.
Pytany o to rzecznik PAŻP zapewnia, że "weryfikacja kompetencji na stanowisku operacyjnym, oprócz wiedzy, obejmuje również kompetencje i umiejętności związane z samodzielną pracą na stanowisku". "Egzamin państwowy w lotniczej komisji egzaminacyjnej kandydat na kontrolera także zdaje samodzielnie, bez udziału pomocników, w tym tzw. asystenta. Licencja potwierdza zdolność do pracy samodzielnej" - przekonuje Łukaszewicz.
"Wypalić rozgrzanym żelazem"
Nasi rozmówcy z PAŻP przyznają, że po pierwszym materiale TVN24 i publikacjach w tvn24.pl na temat agencji zaczęło się w niej szukanie osób, które rozmawiały z dziennikarzami.
- W podejściu do bezpieczeństwa nic się nie zmieniło. Szefostwo nadał nie dostrzega swoich błędów i skupiło się na szukaniu kreta. Wielu kontrolerów boi się o swoją pracę - przyznaje jeden z nich.
Również z wypowiedzi ministra Horały na posiedzeniu komisji można było odnieść wrażenie, że dla polityka PiS najbardziej zdecydowanej reakcji wymagało nie zagrożenie dla bezpieczeństwa, ale fakt, że informacje trafiły do mediów.
- Mam nadzieję, że osoby, które dokonały wyniesienia materiałów, zostaną ustalone. Jest jakaś nieszczelność w procedurach bezpieczeństwa danych, warto je usunąć i tego rodzaju zjawiska wypalić rozgrzanym żelazem, bo one są niebezpieczne - grzmiał w Sejmie Horała.
W jednym z dokumentów, których ujawnienie skrytykował minister, pokazaliśmy, że nawet problemy małego samolotu mogą wpłynąć na bezpieczeństwo całej przestrzeni powietrznej.
Gdy na początku października 2020 roku niewielka cessna zgłosiła poważny problem na lotnisku Ławica w Poznaniu, dyżur pełniła jedna kontrolerka. Musiała skupić uwagę na maszynie, której groziło nawet awaryjne lądowanie.
W tym czasie w jej przestrzeni powietrznej, jak napisała w zgłoszeniu, "znajdowały się inne samoloty plus (...) loty wojskowe myśliwców F16". Poradziła sobie, bo pomógł jej kolega, który był akurat w budynku i pełnił dyżur biurowy.
Jakub Caban, który jako kontroler przeżył awaryjne lądowanie samolotu, zauważa, że gdyby incydent wydarzył się później, to nikt by nie przyszedł na pomoc, bo dyżury biurowe pełnione są tylko do godz. 16.
I dodaje: - Miała szczęście. Pytanie, jak długo szczęście powinno być istotnym elementem zapewniania bezpieczeństwa na polskim niebie...
Autorka/Autor: Grzegorz Łakomski, Piotr Świerczek
Źródło: tvn24.pl, TVN24
Źródło zdjęcia głównego: Wojciech Stróżyk/Reporter/East News