22-latka zmarła po rutynowym badaniu. Co było przyczyną?

22-letnia prawniczka zgłosiła się do szpitala regionalnego Alto Vale w Rio do Sul na planowane badanie tomografii komputerowej w celu kontroli kamicy nerkowej. Środek cieniujący, potocznie nazywany kontrastem, spowodował u niej wstrząs anafilaktyczny. Według różnych badań, tak ciężka reakcja zdarza się u mniej niż jednego procenta osób, którym podaje się kontrast. Chociaż kobieta otrzymała pomoc medyczną, zmarła niespełna dobę później.

Dowiedz się więcej:

Po wypadku w USA. Czym jest rezonans magnetyczny i jak bezpiecznie z niego korzystać?

Tomografia z kontrastem

W pracowniach tomografii komputerowej często stosuje się środki kontrastowe, aby zwiększyć wartość diagnostyczną badania w określonych sytuacjach. Podawane są one najczęściej dożylnie i/lub doustnie. Jak podkreśla w rozmowie z tvn24.pl Michał Rozmus, magister elektroradiologii w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Zabiegowej, kierowanym przez dr hab. n. med. Katarzynę Steinhof-Radwańską, Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego im. prof. Kornela Gibińskiego w Katowicach (Szpital Ceglana), wykonywanie niektórych badań tomografii komputerowej – na przykład tych, w których oceniane mają być naczynia krwionośne - bez kontrastu jest pozbawione sensu. W przypadku wystąpienia u pacjenta wcześniejszych reakcji alergicznych i przy określonych chorobach można rozważyć inne metody diagnostyczne, takie jak rezonans magnetyczny, gdzie jako środek kontrastowy wykorzystuje się zupełnie inną substancję - gadolin.

Ewa Alska, specjalistka chorób wewnętrznych i alergolog z Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy, mówi tvn24.pl, że spośród różnych środków kontrastowych najbardziej niebezpieczne są te, które są jonowe i mają bardzo wysoką osmolalność. Jak wyjaśnia lekarka, przez samą swoją strukturę te środki mogą wpływać na komórki tuczne oraz bazofile, prowadząc do ich degranulacji i uwalniania mediatorów reakcji alergicznej, co może powodować różne dolegliwości, między innymi pokrzywkę, a także pełnoobjawowy wstrząs anafilaktyczny. Michał Rozmus zaznacza jednak, że dziś powszechnie stosowane są już środki niejonowe, niskoosmolalne.

Reakcje na środki cieniujące

Alergolodzy dzielą reakcje na środki cieniujące stosowane przy badaniach tomografii komputerowej na natychmiastowe i nie natychmiastowe. Te pierwsze zwykle występują 15 minut po podaniu kontrastu, do godziny. Reakcje nie natychmiastowe zazwyczaj zachodzą w ciągu 48 godzin od badania, ale mogą pojawić się nawet w ciągu tygodnia.

Dowiedz się więcej:

Ze spotkania przy grillu na oddział ratunkowy. "Kwadrans i nie byłbym w stanie sam oddychać"

Plus

- Reakcje natychmiastowe najczęściej są łagodne. Pacjent może zgłaszać świąd lub zaczerwienie skóry, pokrzywkę, ucisk w klatce piersiowej albo duszności - wylicza Ewa Alska. - Reakcje nienatychmiastowe zazwyczaj obejmują skórę. Może pojawić się ciężki wyprysk, złuszczające zapalenie naskórka czy charakterystyczny dla reakcji na leki zespół Stevena-Johnsona. W literaturze opisano też pojedyncze przypadki takie jak zapalenie wielostawowe i zapalenie ślinianek.

W przypadku reakcji natychmiastowej, która występuje już w trakcie podawania kontrastu, należy od razu je przerwać. Jeśli pacjent ma wstrząs anafilaktyczny, trzeba mu podać adrenalinę i glikokortykosteroidy oraz zastosować płynoterapię. Kiedy reakcja jest łagodniejsza, wystarczy podać leki przeciwhistaminowe i - przede wszystkim - nawodnić pacjenta w formie doustnej albo dożylnej (w zależności od jego stanu), żeby jak najszybciej wypłukać kontrast.

Michał Rozmus uspokaja, że pracownie tomografii komputerowej są wyposażone w zestawy przeciwwstrząsowe, co pozwala reagować na stany alergiczne o różnym nasileniu. O bezpieczeństwo dba też nadzorujący badanie lekarz. Reakcje alergiczne są rzadkie i w większości wstępują pod postacią zmian skórnych, które szybko ustępują pod wpływem leczenia.

Reakcja na kontrast. Co dalej?

Może być tak, że pacjent miał już w przeszłości wykonywaną tomografię komputerową, nawet więcej niż raz, i nic się nie działo, a w trakcie kolejnego badania kontrast spowoduje u niego reakcję alergiczną. Nie da się tego przewidzieć.

Są jednak pewne grupy pacjentów bardziej narażone na reakcje na środki cieniujące. To przede wszystkim osoby, które w przeszłości zareagowały na kontrast. Jak wylicza Ewa Alska, bardziej podatne na to są również osoby, które miały w przeszłości wstrząs anafilaktyczny (z dowolnej przyczyny) albo chorują na ciężką astmę, mastocytozę bądź inne zaburzenia komórek tucznych. Alergie pokarmowe i wziewne nie mają tutaj dużego znaczenia.

Dowiedz się więcej:

Czy słońce naprawdę może uczulać? Lekarki wyjaśniają

- W przypadku wcześniejszej reakcji alergicznej na podanie środka kontrastowego lekarz radiolog nadzorujący badanie decyduje o tym, czy wykonujemy badanie bez podania kontrastu, czy wykonujemy badanie z kontrastem, ale z premedykacją, czyli odpowiednim przygotowaniem farmakologicznym pacjenta - wyjaśnia Michał Rozmus, zaznaczając, że kluczowe jest to, aby pacjent nie zatajał przed personelem żadnych informacji. - Pacjent jest zobowiązany do poinformowania o wcześniejszej reakcji alergicznej na środek kontrastowy lekarza kierującego oraz personel pracowni przed wykonaniem badania.

Jak powinna wyglądać wspomniana premedykacja? - Jeżeli reakcja była ciężka, przebiegała z dusznością, spadkiem ciśnienia, pacjent miał wstrząs anafilaktyczny, to jeśli konieczne jest wykonanie kolejnego badania ze środkiem cieniującym, w określonych schematach zlecamy glikokortykosteroidy przed badaniem. Jeżeli reakcje były nie natychmiastowe i łagodne, to nie ma potrzeby stosować takiej premedykacji - mówi Ewa Alska. W Klinice, w której pracuje, wykonuje się pacjentom typowanie środka kontrastowego do tomografii.

- Taka diagnostyka opiera się na testach śródskórnych z użyciem różnych środków cieniujących. Jeżeli pacjent nie reaguje odczynem, wybieramy jeden i podajemy go dożylnie w coraz większych stężeniach z ciągłym monitorowaniem parametrów życiowych. Jeśli nic się nie dzieje, to wystawiamy zaświadczenie dla pracowni, że ryzyko reakcji jest takie jak w ogólnej populacji, ponieważ nigdy nie mamy stuprocentowej pewności, że przy kolejnej ekspozycji coś się nie wydarzy - wyjaśnia alergolożka.

Michał Rozmus zwraca uwagę na to, że nie wszystkie nieprzyjemne odczucia po podaniu środka kontrastowego są oznaką reakcji niepożądanej. - Po podaniu środka kontrastowego odczuwa się zazwyczaj metaliczny posmak w jamie ustnej, uczucie ciepła w całym ciele i parcie na pęcherz. To nie są objawy reakcji alergicznej, odczuwa je większość osób. Ważne jest to, żeby personel poinformował pacjenta, czego może się spodziewać. Wtedy pacjent wie, co jest typowe, a co powinno wzbudzić jego niepokój i o czym powinien poinformować osobę wykonującą badanie - tłumaczy elektroradiolog.

Pacjent poprzez zamontowany w pracowni mikrofon i głośnik w trakcie procedury pozostaje w stałym kontakcie z personelem pracowni. Jeżeli coś mówi, osoba wykonująca badanie go słyszy. Jeżeli pacjent podniesie rękę albo wykonuje inne ruchy, personel także to widzi i reaguje.

Ewa Alska z kolei uspokaja, że nawet kiedy dojdzie do reakcji anafilaktycznej, to jeśli personel w porę podejmuje odpowiednie działania, zdecydowana większość pacjentów wraca do zdrowia. - Czasem pacjenci zgłaszają uczucie świądu, parcia na pęcherz, uczucie ciepła w podbrzuszu. To objawy charakterystyczne w trakcie podawania środków kontrastowych, a nie objawy nietolerancji. Na każdy inny niepokojący objaw należy niezwłocznie zareagować - mówi alergolożka.

Żeby zwiększyć swoje bezpieczeństwo, warto po badaniu pozostać w placówce medycznej jeszcze przez pół godziny.