Ministerstwo zdrowia nie planuje tu żadnych zmian, chociaż zachorowań na raka piersi jest coraz więcej, także wśród młodych kobiet, a dane dotyczące badań profilaktycznych i przesiewowych wołają o pomstę do nieba.

- Program studiów ogólnych, a potem specjalizacji jest zdecydowanie nieprzystosowany do pracy lekarza z piersiami, a ginekologa w szczególności. Ledwie prześlizguje się po tej rozległej tematyce – ocenia doktor n. med. Marcin Śniadecki z Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, członek zarządu Sekcji Senologicznej Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.

Wspomina: Pamiętam, jak przez dwa tygodnie na kursie w Poznaniu uczyłem się prawa medycznego, orzecznictwa i etyki. Nie mówię, że to nie są ważne rzeczy, ale dlaczego obok nich nie ma miejsca na senologię? Ale w takim przemyślanym, konkretnym wydaniu.

Studenci rezydenci mówią: już i tak jesteśmy przeciążeni programem studiów.

A profesor Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, konsultant krajowy w tej dziedzinie przyznaje: Nasz system nie zawsze jest kompetentny, żeby człowieka wszechstronnie przygotować i dać mu certyfikat dopiero wtedy, gdy jest w pełni wykształconym lekarzem. I tak zdarzyć się może i leniwy mistrz, i leniwy uczeń.

Kobietę 45-letnią państwo zaprasza na mammografię. Młodsza musi zadbać o siebie sama, bo na razie od systemu nie dostanie nic. Za to problemów ma kilka: braki w edukacji, lekarzy niegarnących się do badań i wciąż za mało specjalistycznych ośrodków leczenia piersi.

Wśród młodych Polek liczba przypadków raka piersi rośnie skokowo. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w latach 2011 - 2021 zachorowalność w grupie wiekowej do 45. roku życia zwiększyła się o ok. 35 proc., wśród starszych wzrost wyniósł "tylko" 13 proc. Problem nie jest nowy. Podczas Kongresu Zdrowie Polaków w 2019 roku Jan Grzybowski, współzałożyciel Polskiego Komitetu Inżynierii Biomedycznej SEP, podkreślał:

Dotychczas uważano, że największe zagrożenie rakiem piersi dotyczy kobiet między 50. a 69. rokiem życia. Jednak od dłuższego czasu obserwuje się znaczący wzrost wskaźnika zachorowań w populacji wiekowej 30-49 lat (wzrost o ok. 33 proc.), a także znaczny wzrost w populacji młodych kobiet (20-29 lat). Zawodzi, niestety, profilaktyka.

Pomimo sygnałów ostrzegawczych wysyłanych przez środowisko od lat dzisiaj wskaźniki nadal są fatalne. Umieralność z powodu raka piersi w Polsce wciąż rośnie. Co ważne, to najczęściej u młodych pacjentek choroba ma bardzo agresywny przebieg, a diagnoza stawiana jest zbyt późno. Najświeższe dostępne dane w Krajowym Rejestrze Nowotworów są z roku 2021: zachorowań w grupie wiekowej do 45. r.ż. odnotowano ponad 2,5 tys.; zmarło 287 kobiet.

W centrum problemu są miliony pacjentek, o których system profilaktyki zapomniał. Kobiet do 45. roku życia nie obejmują badania przesiewowe, czyli mammografia (granica wieku w listopadzie ubiegłego roku została obniżona z 49 lat). Polska nie jest tu jednak odosobniona - to światowy standard, że skriningiem objęte są starsze pacjentki. Wynika to z faktu, że mammografia jest najskuteczniejsza przy piersiach tłuszczowych (a takie mają właśnie starsze pacjentki).

Tyle że brak badań przesiewowych dla młodych nie musi być równoznaczny z systemowym umywaniem rąk. Pomysły w innych krajach są różne - bardzo gęsta sieć specjalistycznych jednostek szpitalnych (breast unitów), szkolenie ginekologów i pielęgniarek w kierunku chorób piersi, promowanie USG. 

- Trzeba sobie jasno powiedzieć: w Polsce nie ma żadnych systemowych rozwiązań w zakresie profilaktyki raka piersi dla młodych - stwierdza dr hab. n. med. Paweł Basta, zastępca kierownika Oddziału Klinicznego Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, przewodniczący Sekcji Senologicznej Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. - U kobiet do 45. roku życia rośnie zachorowalność, ale i świadomość. One na własną rękę szukają rozwiązań profilaktycznych. Niestety trafiają w próżnię. A moim zdaniem wszystko zaczyna się od edukacji i to tej u podstaw.

Z piersiami na studiach to cienko

Choroby piersi mają odrębną dziedzinę medycyny - senologię, która zajmuje się ich diagnostyką i leczeniem, ze szczególnym uwzględnieniem nowotworów. Przyszli lekarze nie mają jednak na sześcioletnich studiach takiego przedmiotu. Wiedza o piersiach w programie jest rozsiana, przekazywana fragmentarycznie w ramach innych zajęć. Zgodnie z ministerialnym rozporządzeniem absolwent medycyny ma umieć "przeprowadzić ukierunkowane badanie fizykalne dorosłego w zakresie piersi i gruczołu krokowego". Jak wdrożenie tego wymogu wygląda w praktyce? Zależy od uczelni.

- Czasem badanie piersi jest w ramach zajęć z ginekologii, czasem chorób wewnętrznych, a czasem chirurgii ogólnej (w ramach chirurgii onkologicznej) - mówi Sebastian Goncerz, przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL. - Zazwyczaj na każdej uczelni przedstawiana jest teoria badania palpacyjnego piersi, a na niektórych ponadto ćwiczy się badanie na fantomach. Wydaje mi się jednak, że ćwiczenie praktyki badania na pacjentce jest rzadkością - stwierdza, podając przykład Collegium Medicum UJ: po piątym roku student miał styczność z pacjentkami tylko w ramach ćwiczeń z onkologii, czyli kilka dni przez całe studia. - Problem jest taki, że poszerzenie jakiegokolwiek zakresu materiału musi się wiązać ze zmniejszeniem wymiaru innego przedmiotu - zaznacza Goncerz, wskazując na przeciążenie studentów.

Wymagający program studiów medycznych na uczelniach tworzony jest na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia. Jego sedno musi być wszędzie jednakowe, ale do dyspozycji uczelni jest jeszcze kilkaset godzin na zajęcia "uzupełniające wiedzę, umiejętności lub kompetencje społeczne". To przestrzeń, w której uczelnia może postawić na to, co dla niej ważne. Dla przykładu - na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim na medycynie obowiązkowymi przedmiotami są m.in. Biblia - istota i rola w kulturze (10 godzin), profesjonalizm i duchowość w medycynie (30 godzin) czy socjologia medycyny i katolicka nauka społeczna (35 godzin). Fakultatywne są za to psychoonkologia czy biotechnologia medyczna. Senologii w grupie przedmiotów do wyboru nie ma co szukać - nie tylko na KUL. Czy więc uczenie jej przy okazji zajęć z innych dziedzin wystarcza? Rezydenci niechętnie rozmawiają na ten temat pod nazwiskiem - obawiają się krytykować system, w którym pracują.

Specjaliści Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego także nie chcieli rozmawiać o piersiach w programie studiów.

Młody lekarz z Gdańska: W programie nauczania badanie piersi jest. W książeczce umiejętności praktycznych, którą się ma na studiach, jest. No i pieczątka pod tym też się znajduje, więc uczelnia jest czysta. Myślę, że to jest kwestia przeciążenia całego systemu. Jak lekarz ma za dużo pracy, to nie jest w stanie poświęcić studentom odpowiedniej uwagi. Jak jest więcej studentów w grupie ćwiczeniowej, to automatycznie przypada mniej czasu na jednego na badanie. A jak jest multum studentów na roku, to nie jest możliwe, żeby piersi jednej pacjentki obejrzało np. sto osób - tłumaczy.

Młoda lekarka, również z Gdańska: W praktyce cienko jest z tymi piersiami. Powinno być więcej godzin praktyki niż teorii, bo teoria powtarza się na wielu przedmiotach. Mimo tego uważam, że wszystko zależy od zaangażowania prowadzącego. Niektórzy wręcz wstydzą się poprosić o możliwość zbadania pacjentki dla swoich studentów. A to powinien być standard przy tych statystykach zachorowań.

Podobne "zbieranie" wiedzy o piersiach na różnych przedmiotach odbywa się także na specjalizacji z położnictwa i ginekologii. Według programu zatwierdzonego przez Ministerstwo Zdrowia m.in. "oczekuje się, że lekarz po ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego wykaże się znajomością: profilaktyki, wczesnego wykrywania, rozpoznawania, klasyfikacji i leczenia nowotworów narządów płciowych, w tym gruczołu piersiowego". W praktyce tego, ile rzeczywiście lekarz rezydent piersi zbadał, nikt nie jest w stanie skontrolować. - Deklarowaną liczbę przeprowadzonych procedur (badań) na specjalizacji poświadcza się podpisem, a dane pacjenta są anonimizowane - tłumaczy młody lekarz. - Mimo że ministerstwo określa, ile dni czy tygodni powinny trwać kursy i staże, w praktyce bywa różnie. Czemu? Bo to zależy w dużej mierze od możliwości kadrowych szpitala, ale też chęci samych wykładowców i rezydentów.

- Ginekolog nie może się tłumaczyć, że nie umie badać piersi, bo to jest niezgodne z tym, co ma w planie specjalizacji - odpowiada profesor Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie, konsultant krajowy w tej dziedzinie. A inną sprawą jest, że nie wszyscy naukę odbyli lub zrozumieli. Nasz system nie zawsze jest kompetentny, żeby człowieka wszechstronnie przygotować i dać mu certyfikat dopiero wtedy, gdy jest w pełni wykształconym lekarzem. I tak zdarzyć się może i leniwy mistrz, i leniwy uczeń.

Piersi są więc w programie kształcenia młodych lekarzy. Czy w wystarczającym wymiarze? Zdania wśród specjalistów są podzielone.

Profesor Krzysztof Czajkowski, kierownik II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, krajowy konsultant w dziedzinie położnictwa i ginekologii: Ginekolog nie ma prawa powiedzieć, że nie umie zbadać piersi. Zarówno w programie studiów medycznych, jak i specjalizacji jest palpacyjne (fizykalne, ręczne) badanie piersi. Jeśli ginekolog zbadać piersi nie umie, powinien natychmiast się douczyć.

Doktor n. med. Marcin Śniadecki z Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, członek zarządu Sekcji Senologicznej Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników: Program studiów ogólnych, a potem specjalizacji jest zdecydowanie nieprzystosowany do pracy lekarza z piersiami, a ginekologa w szczególności. Ledwie prześlizguje się po tej rozległej tematyce. Na różnych przedmiotach student zbiera wiedzę, ale nie wynika z tego konkretne przygotowanie do pracy z pacjentką. Jestem nauczycielem akademickim i znam stan wiedzy studentów i rezydentów. Pamiętam, jak przez dwa tygodnie na kursie w Poznaniu uczyłem się prawa medycznego, orzecznictwa i etyki. Nie mówię, że to nie są ważne rzeczy, ale dlaczego obok nich nie ma miejsca na senologię? Ale w takim przemyślanym, konkretnym wydaniu.

Co ciekawe, na specjalizacji z medycyny rodzinnej od młodego lekarza wprost wymaga się zbadania gruczołu piersiowego co najmniej… pięć razy.

Wiedza z Niemiec...

Oficjalnie, systemowo, senologii w Polsce nie ma. Nie funkcjonuje ani jako specjalizacja (tak jak np. chirurgia ogólna), ani jako podspecjalizacja narządowa (np. chirurgia ręki), ani jako tzw. umiejętność zawodowa lekarza, z której można uzyskać certyfikat (np. chirurgia głowy i szyi). Tymczasem specjaliści, zajmujący się senologią od lat, w Polsce są. Doświadczenie i kwalifikacje zdobywali za granicą.

Doktor Śniadecki dokształcający kurs senologiczny ukończył w Niemczech. Obejmował on wiedzę z różnych dziedzin także zajmujących się piersiami (m.in. ginekologii, onkologii i chirurgii) i zakończony był sprawdzianem wiedzy. Śniadecki badał pacjentki przy pomocy USG, widział raka piersi w różnych stadiach, przyglądał się metodom leczenia. Jego doświadczenie nie mieści się jednak w polskim systemie - tu jest wyłącznie ginekologiem. - Zajmuję się piersiami od 14 lat, ale nie mogę pracować w breast unicie, na przykład w poradni chorób piersi, bo nie jestem onkologiem, tylko ginekologiem. Czy student po dwóch miesiącach rezydentury onkologicznej wie więcej o piersiach ode mnie? Nieracjonalne, a można to zmienić jedną decyzją ministra.

- Większość ginekologów w Niemczech w trakcie nauki widzi setki pacjentek z chorobą w różnych stadiach, bo na co dzień przebywa w breast unicie, czyli ośrodku zajmującym się chorobami piersi - mówi dr Lucyna Jurewicz, która specjalizację ginekologiczną ukończyła w niemieckim Erkelenz. - W breast unicie nauczyłam się różnicować symptomy, stawiać diagnozę. W Niemczech ginekolodzy leczą raka piersi, ale są też na pierwszej linii frontu - to do nich pacjentki przychodzą na kontrole - tłumaczy.

Ministerstwo Zdrowia stawia jednak sprawę jasno: "Biorąc pod uwagę zatrudnienie lekarzy specjalistów z kwalifikacjami uzyskanymi poza RP, niezbędne jest uznanie tytułu specjalisty zgodnie z obowiązującymi przepisami. Należy wziąć pod uwagę, że skoro nie ma w Polsce specjalizacji senologia, nie ma możliwości jej uznania" - ucina biuro prasowe.

- Nie toczy się w naszym kraju dyskusja o specjalizacji senologicznej - przyznaje prof. Czajkowski. - W zakresie raka piersi diagnozują u nas radiolodzy, leczą - chirurdzy. Nie zmienimy tego systemu od ręki, zresztą - czemu mielibyśmy, skoro ginekolodzy nigdy się tym u nas nie zajmowali? To kwestia wielu lat i zaplecza w postaci oddziałów. Poza tym problemem nie jest leczenie, tylko wczesne wykrywanie, a więc w dużej mierze profilaktyka. Jeśli nasi ginekolodzy nie potrafią badać piersi - a jest to mocna teza - trzeba przypomnieć, że to jest obowiązkowe i powinno być realizowane w programie studiów i specjalizacji - dodaje.

...i doświadczenie z Wysp

W systemie ochrony zdrowia obecne są też pielęgniarki senologiczne. To określenie nieoficjalne, bo takiej specjalizacji w Polsce nie ma także dla pielęgniarek. Są jednak chęci i często doświadczenie z zagranicy.

- Pracowałam w Wielkiej Brytanii i obserwowałam, jak wygląda praca pielęgniarek senologicznych (Breast Care Nurses) - mówi dr nauk medycznych i nauk o zdrowiu Grażyna Suchodolska, specjalistka pielęgniarstwa onkologicznego, liderka zespołu senologicznego Kliniki Onkologii i Radioterapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. - Po powrocie do Polski miałam przywilej dzielenia się doświadczeniem w tworzącym się breast unicie. Czym się zajmujemy? Opieką nad pacjentem podczas całego leczenia. Tłumaczymy jego etapy, mówimy o lekach, skutkach ubocznych i ich profilaktyce. Mamy szeroką wiedzę na temat raka piersi, a nasza praca w zespole terapeutycznym jest naprawdę bardzo ważna przy nieustannie powiększającej się puli chorych i wciąż dochodzących metodach leczenia. Pacjentom i ich bliskim udzielamy wsparcia psychologicznego. Pomaga sama myśl, że jesteśmy dostępne po drugiej stronie telefonu. Widzimy, że przy nas pacjentki są bardziej otwarte. Przed lekarzem trudniej powiedzieć: "jestem samotną matką, nie mam za co kupić biletu kolejowego" albo "podczas choroby odsunął się ode mnie mąż".

- Rola pielęgniarek senologicznych jest nie do przecenienia - uważa prof. dr hab. Elżbieta Senkus-Konefka, specjalistka onkologii klinicznej i radioterapii onkologicznej, koordynatorka Centrum Chorób Piersi w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. - Są jak anioły stróże dla naszych pacjentek i realnie wspomagają proces leczniczy. Uważam, że powinno się dążyć do uregulowania ich statusu.

Na to również, podobnie jak w przypadku lekarzy senologów, nie ma szans w najbliższym czasie. "Ministerstwo Zdrowia nie planuje utworzenia pielęgniarskiej specjalizacji senologicznej. W ramach kształcenia zawodowego pielęgniarki i położne są przygotowane do realizacji świadczeń profilaktycznych w zakresie chorób nowotworowych, w tym profilaktyki raka piersi (…), m.in. prowadzą edukację zdrowotną w zakresie samobadania i samoobserwacji" - odpowiada biuro prasowe ministerstwa.

Pielęgniarki senologiczne, których w Polsce jest kilkadziesiąt, wymieniają się doświadczeniami na konferencjach i uczą wzajemnie. - Nie czekamy nawet na oficjalne kursy lub certyfikację, bo problem jest głębszy - podkreśla Grażyna Suchodolska. - Senologia u nas dopiero raczkuje, mamy tego świadomość. Ale żeby myśleć o rozwoju, trzeba pilnie rozwiązać kilka kwestii. Po pierwsze, uporządkować system, który nie widzi naszej pracy. Nie istnieje coś takiego jak porada pielęgniarska w onkologii (w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, czyli tej poza szpitalem, system uwzględnia wyłącznie chirurgię ogólną, diabetologię, kardiologię oraz ginekologię i położnictwo). Choć doskonale wiem, czego potrzeba pacjentowi po chemii, nie mogę wystawić recepty np. na leki przeciwwymiotne czy zlecenia na perukę. Po drugie, program i realizacja specjalizacji onkologicznej - minimum to ich odświeżenie, bo nie nadążają za postępem medycyny. A poza tym… Wierzymy, że to pacjenci będą wywierać pozytywną presję, będą domagać się naszej obecności na kolejnych oddziałach. Być może pacjenci pomogą nam w rozwoju szybciej niż system.