Ratownik poda środki zwiotczające? Lekarze mają wątpliwości

Ministerstwo Zdrowia chce rozszerzyć listę czynności ratunkowych wykonywanych przez ratowników medycznych o te, które dziś może wykonywać tylko lekarz. Projekt nowelizacji rozporządzenia w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, zakłada, że ratownik wykona cewnikowanie pęcherza, badanie USG oraz intubację dotchawiczą przy użyciu środków zwiotczających i będzie prowadził wentylację zastępczą. Oprócz tego ratownik samodzielnie poda leki, które wcześniej mógł zaordynować tylko lekarz: dopaminę, ketaminę, metoksyfluran, prasugrel oraz kwas traneksamowy. Dziś mija termin przekazania uwag do projektu w ramach konsultacji publicznych.

Resort tłumaczy, że w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego jest coraz więcej podstawowych zespołów ratownictwa medycznego (tzw. zespoły "P") bez lekarza w składzie (zespoły z lekarzem nazywane są zespołami specjalistycznymi, czyli zespołami "S"). "Często więc ratownicy medyczni sami muszą podejmować decyzję o przeprowadzeniu takiej procedury u pacjenta, a obowiązek skonsultowania tej decyzji z lekarzem wydłuża czas niesienia pomocy pacjentowi. Ponadto ratownicy medyczni w procesie kształcenia przed- i podyplomowego są przygotowywani do tej czynności" - czytamy w uzasadnieniu projektu.

Lekarze są oburzeni. "Fakt coraz częstszego udziału udziału w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego podstawowych zespołów wyjazdowych (czyli takich, w których jeżdżą wyłącznie ratownicy, w przeciwieństwie do zespołów specjalistycznych, w których jest także lekarz - przyp. red.) nie oznacza, że uzasadniona staje się konieczność wykonywania zabiegu intubacji dotchawiczej z użyciem środków zwiotczających mięśnie szkieletowe" - napisało w swoim stanowisku Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii (PTAiIT).

Jeszcze ostrzej anestezjolodzy skrytykowali uprawnienie do podawania leków dotychczas ordynowanych przez lekarzy. "Rozszerzenie katalogu leków dopuszczonych do samodzielnego podawania przez ratownika medycznego o leki stosowane w trakcie znieczulenia ogólnego, tj. etomidat, ketamina i rokuronium, jest niezasadne oraz stanowi zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów. Bezpieczne ich stosowanie wiąże się z koniecznością odbycia szkolenia w ramach pracy zespołu anestezjologicznego" - podkreśla PTAiIT.

Nowym kompetencjom ratowników przeciwne jest także Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej (PTMR). - Od wielu lat konsekwentnie sprzeciwiamy się rozszerzeniu uprawnień medycznych na wykonywanie procedur lekarskich – mówi prof. Juliusz Jakubaszko, były prezes PTMR, anestezjolog i lekarz medycyny ratunkowej. I tłumaczy, że niektórych leków, jakich mieliby używać ratownicy w karetkach, nie stosuje się już nawet na salach operacyjnych, gdzie medycy mają do dyspozycji sprzęt oraz leki.

- Stosowanie metoksyfluranu w anestezjologii zostało już dawno zarzucone z powodu poważnych działań ubocznych – m.in. zaburzenia rytmu serca i spadków ciśnienia tętniczego krwi. Z tego powodu nie używa się go już nawet w warunkach sali operacyjnej, a miałoby się używać w karetkach? To niebezpieczne - uważa prof. Jakubaszko. - Nie wyobrażam sobie także, by jacykolwiek ratownicy mogli stosować środki zwiotczające do intubacji dotchawiczej, które dziś mogą być stosowane tylko przez lekarzy specjalistów, i to z pełnym oprzyrządowaniem i zabezpieczeniem szpitalnym – dodaje.

Wątpliwości ma też Damian Patecki, anestezjolog i członek prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej. - Rozporządzenie sprawia wrażenie nieprzygotowanego, nie do końca przemyślanego i pisanego przez kogoś, kto nie zna realiów funkcjonowania ratownictwa medycznego. Nie rozumiem też, dlaczego ratownicy mają używać dopaminy – to bardzo silny lek, który trzeba odpowiednio rozcieńczać, miareczkować i podawać w odpowiednim stężeniu. Nie ma żadnych wytycznych, które mówią, że dopamina ma być podawana jako lek pierwszego rzutu. Stosują się ją w ten sposób jedynie w anestezjologii pediatrycznej - zauważa.

Nie rozumie też, dlaczego resort zdrowia chce powierzyć ratownikom możliwość intubacji. - W uzasadnieniu czytamy na przykład, że ratownicy są świetnie przygotowani do intubacji pacjentów. Tymczasem intubacje wykonywane przez załogę karetki należą do najtrudniejszych, bo wykonuje się je u ofiar wypadków, urazów czy oparzeń. W takich sytuacjach intubacja nie zawsze będzie dobra dla pacjenta. Sam na koncie mam ponad 10 tysięcy intubacji i wiem, że są pacjenci, których nawet nie będę próbować intubować - przekonuje Patecki. I dodaje, że istnieją inne sposoby na udrożenienie dróg oddechowych, na przykład przy pomocy urządzeń nadkrtaniowych czy masek krtaniowych.

Co na to sami ratownicy? Michał Madeyski, ratownik medyczny z Wojskowego Instytutu Medycznego i uczestnik misji wojskowych na Bliskim Wschodzie, zauważa, że część kompetencji, jakie miałyby przysługiwać ratownikom cywilnym, od trzech lat przysługuje ratownikom medycznym służącym w siłach zbrojnych.

- Rozporządzenie ministra obrony narodowej z 8 marca 2019 r. rozszerzyło czynności wojskowego ratownika medycznego o 11 kompetencji, m.in. o drobne zabiegi chirurgiczne, podawanie większej ilości leków i antybiotyków oraz intubację z użyciem środków zwiotczających. Uwzględniło przy tym szczególne warunki, w jakich pracują – a więc pole walki i brak bezpośredniego dostępu do systemu ochrony zdrowia, zarówno w kraju, jak i za granicą. Jednak rozszerzenie tych kompetencji w przypadku ratowników wojskowych idzie w parze ze szkoleniem i ciągłym ćwiczeniem raz nabytych umiejętności - mówi Madeyski.

W uzasadnieniu projektu czytamy, że "ratownicy medyczni w procesie kształcenia przed- i podyplomowego są przygotowywani do tej czynności (intubacji - przyp. red.)", jednak, zdaniem samych ratowników, zajęcia na studiach nie są wystarczającym przygotowaniem do czynności, które wymagają wprawy i częstych ćwiczeń, zarówno na fantomach, jak i pod okiem doświadczonych ratowników lub lekarzy.

Zdaniem Michała Madeyskiego, do rozszerzania kompetencji ratowników cywilnych należy podejść nieco elastyczniej. - W niektórych sytuacjach istnieje wskazanie do bezwzględnej intubacji zarówno w warunkach pola walki, jak i cywilnych. Tak jest w przypadku ofiar pożarów, które mogą mieć oparzone drogi oddechowe. Dziś ratownik cywilny nie może stosować środków zwiotczających, więc może zaintubować tylko osobę z zatrzymaniem krążenia. Tymczasem ofiary pożarów mogą nie być głęboko nieprzytomne i wciąż mieć odruch odkaszliwania przy próbie włożenia czegoś do gardła. By uratować im życie, nota bene zgodnie z wytycznymi międzynarodowych towarzystw medycznych, ratownik musi użyć środków zwiotczających – argumentuje. Podkreśla jednak, że nowe umiejętności trzeba wyszkolić, a następnie regularnie powtarzać.

Zdaniem anestezjologa Damiana Pateckiego, część ratowników podziela obawy środowiska lekarskiego. - Wielu ratowników jest dobrze wyszkolonych i świadomych swoich kompetencji. Boją się osób, które są nadmiernie ambitne i będą porywać się na rzeczy, których nie potrafią robić. W żargonie ratowniczym nazywa się ich "turboratownikami" – mówi Patecki. I zastrzega, że nie wszystkie rozwiązania proponowane przez Ministerstwo Zdrowia są niewłaściwe. - Badania udowodniły skuteczność stosowania kwasu traneksamowego w tamowaniu krwotoków. Dobrze, że ratownicy będą mogli go stosować - uważa.