Lekarz Kamila: nie widziałem żadnego efektu wcześniejszego leczenia, musiało to być duże cierpienie

Ośmioletni Kamil nie żyje. Za jego śmierć odpowiedzą ojczym i matka, a także wuj i ciotka, którzy także mieszkali z chłopcem. Został pobity, poparzony i pozostawiony bez pomocy przez pięć dni. Oprawcą był ojczym.

Małgorzata Goślińska: Jest 3 kwietnia, helikopter medyczny zabiera Kamila z Częstochowy i leci do Górnośląskiego Centrum Zdrowia w Katowicach. Co pan wtedy wiedział o tym pacjencie? Dr n. med. Andrzej Bulandra, specjalista chirurgii dziecięcej, koordynator Centrum Urazowego dla Dzieci w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach lekarz Kamila: - Zawsze dostajemy od lotniczego pogotowia ratunkowego podstawowe dane pacjenta, wiek, płeć i co się wydarzyło. I takie też dane dostaliśmy - że przyleci do nas ośmiolatek z rozległymi oparzeniami, że jest przytomny, wydolny oddechowo, krążeniowo i po lekach.

Kogo pan zobaczył? - Oparzone dziecko. Z oparzeniami obejmującymi jedną czwartą powierzchni ciała. Moją uwagę zwróciło to, że to nie były oparzenia świeże, ale takie, które powstały jakiś czas wcześniej i nie były w sposób fachowy leczone. Były brudne, zakażone, pokryte strupami. Nie widziałem żadnego efektu wcześniejszego leczenia.

Wuj chłopca mówił dziennikarzom, że matka smarowała Kamila maścią. - Ja też dowiedziałem się o tym post factum, ale w trakcie oględzin ran nie zanotowałem tego, żeby jakieś maści były stosowane.

Powiedział pan, że Kamil był przytomny, gdy leciał do szpitala. - Był przytomny, natomiast był pod wpływem silnych leków przeciwbólowych, w związku z tym nie było z nim kontaktu.

Kto mu te leki podał, zespół pogotowia? - Z informacji przekazanej przez załogę LPR, to oni podali leki.

To znaczy, że co on mógł odczuwać przez te pięć dni do przyjazdu pogotowia? - Na pewno tego typu oparzenia związane są z bardzo dużymi dolegliwościami bólowymi. Przez te parę dni od momentu oparzenia do przybycia do szpitala musiało to być duże cierpienie.

Ojciec chłopca, który wezwał pogotowie, mówił, że Kamil był w ubraniu, które trzeba było rozcinać i odrywać od ciała. - Do mnie pacjent trafił już po wstępnym zaopatrzeniu, miał założone opatrunki na te rany.

W komunikatach na temat zdrowia Kamila szpital powtarzał, że największym problemem była choroba oparzeniowa. Na czym ona polega? - W obrębie rany oparzeniowej wydzielane są specjalne substancje, powodujące proces zapalny, którego fizjologicznym zadaniem jest usunięcie uszkodzonej tkanki i rozpoczęcie procesu gojenia. Gdy oparzenie zlokalizowane jest na niewielkiej powierzchni ciała, ten proces zapalny jest pożądany. Natomiast jeśli oparzenie jest duże, obejmujące powyżej 10 procent powierzchni ciała i ilość tych substancji wydzielanych jest duża, to rozwija się ogólnoustrojowa choroba oparzeniowa, czyli uogólniona reakcja zapalna organizmu na uraz, jakim jest oparzenie. Proces zapalny nie dotyczy wtedy tylko rany, ale "atakuje" inne narządy, powodując niewydolność oddechową, niewydolność krążeniową, niewydolność nerek, zaburzenia pracy przewodu pokarmowego. Na skutek uogólnionej reakcji zapalnej dochodzi do rozwoju niewydolności wielu narządów i wielu układów w organizmie, a leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu tej kaskady zapaleń. Czyli z jednej strony podajemy leki hamujące ten proces zapalny, a z drugiej - lecząc ranę oparzeniową, usuwając tkanki martwicze, zamykając rany w sposób chirurgiczny, przerywamy wydzielanie tych substancji prozapalnych w ranie oparzeniowej. Im szybciej to zrobimy, tym krócej trwa choroba oparzeniowa, tym ten proces niewydolności wielonarządowej jest płytszy. Natomiast jeśli zaczynamy leczyć późno, to jest czas na to, żeby pogłębiła się niewydolność wielonarządowa. Poza tym dochodzi do zakażenia. W momencie oparzenia rana jest czysta. W ciągu dwóch-trzech dni dostają się do niej bakterie. Jeśli zaopatrzymy ranę w pierwszym dniu, bezpośrednio po oparzeniu, to pozostanie czysta i jest szansa, że nie będzie zakażona przez cały proces gojenia. Natomiast, jeśli już dojdzie do zakażenia tej rany, to do tej choroby oparzeniowej dochodzi jeszcze infekcja, miejscowa albo uogólniona w postaci sepsy lub wstrząsu septycznego. Kluczowe jest to, żeby leczenie dużych oparzeń wdrożyć jak najszybciej, najlepiej w ciągu pierwszych godzin po zdarzeniu.

Czyli dla Kamila fatalne w skutkach było, to że dopiero po pięciu dniach trafił do szpitala? - Opóźnienie rozpoczęcia leczenia o pięć dni powoduje, że pacjent trafia do nas z w pełni rozwiniętą chorobą oparzeniową, zakażoną raną i być może też z cechami zakażenia całego organizmu.

Tego samego dnia chłopiec został wprowadzony w stan śpiączki farmakologicznej. Co to oznacza? - Śpiączka to pojęcie kolokwialne. W znieczuleniu ogólnym, czyli po podaniu leków wyłączających świadomość i leków działających przeciwbólowo, rany oparzeniowe pacjenta zostały oczyszczone, a później został on przekazany na oddział intensywnej terapii, gdzie jest utrzymywany pod wpływem tych leków, wyłączających świadomość i dolegliwości bólowe i to jest popularnie nazywane śpiączką farmakologiczną.

Czy Kamil w szpitalu nie odczuwał bólu? - W takim znieczuleniu ból nie jest odczuwany ani też żadne bodźce do pacjenta nie docierają.

A co pracuje w organizmie? Chłopiec był podłączony do ECMO, ale wcześniej cały czas był pod respiratorem? - Podczas głębokiej sedacji również wyłączany jest napęd oddechowy, czyli pacjent nie ma możliwości samodzielnego oddychania. Jest podłączany do respiratora. Natomiast praca pozostałych układów - układu krążenia, pokarmowego, nerek – jest uzależniona od stanu pacjenta. Jeśli pacjent jest znieczulany ogólnie do planowej operacji, to poza tym, że nie jest świadomy i nie odczuwa bólu i oddycha za niego respirator, to wszystkie narządy pracują prawidłowo. Jeśli pacjent jest w stanie wstrząsu septycznego, niewydolności wielonarządowej, to żadne układy nie pracują prawidłowo.

Kamil był w śpiączce ponad miesiąc. Czy taki stan może mieć negatywne skutki i nie powinien trwać za długo? - Im krócej trwa analgosedacja, tym lepiej. Długotrwałe stosowanie silnych leków przeciwbólowych - a są to leki głównie z grupy narkotycznych - czy leków wpływających na układ nerwowy w postaci wyłączania świadomości jest obciążone pewnymi działaniami niepożądanymi. Badania tego zjawiska nie są na tyle dokładne, żebyśmy mogli powiedzieć, czy dziesięć dni w śpiączce jest dla pacjenta bezpieczne, a 11. dzień już nie. To zależy też od głębokości znieczulenia, stanu ogólnego pacjenta, jego podatności na leki. Na pewno śpiączka jest obarczona ryzykiem objawów niepożądanych. Jestem chirurgiem, nie anestezjologiem. Dlatego mogę tylko powiedzieć, że podawane leki, szczególnie te przeciwbólowe, mogą powodować pewnego rodzaju uzależnienie, czyli konieczność zwiększania dawek, bo organizm się adaptuje do tych leków. A leki działające na świadomość mogą powodować zaburzenia neurologiczne.

Po czterech tygodniach zaczęło się wybudzanie Kamila. Jak to wygląda? - Nie zakręcamy leków od razu, tylko stopniowo przez kilka dni zmniejszamy dawki, aż do całkowitego wyłączenia i w czasie tego procesu pacjent powinien odzyskać świadomość, napęd oddechowy i wybudzić się.

U Kamila do tego nie doszło? - Pojawiła się kolejna infekcja, która spowodowała, że proces wybudzenia został wstrzymany.

Co się stało, że zapadła decyzja o podłączeniu chłopca do ECMO? - Skrajna niewydolność oddechowa i krążeniowa. ECMO to aparatura, która ma za zadanie natleniać krew pacjenta poprzez przepuszczanie przez odpowiednie urządzenie. Są tam filtry, membrany, które powodują przenikanie tlenu do krwi i ta krew wraca do organizmu. Pacjent tak jakby nie potrzebuje płuc do oddychania, oddycha za niego ta maszyna.

Dużo się mówiło o ECMO w czasie pandemii COVID-19, ale o podłączaniu chorych dorosłych, nie dzieci. To częste u dzieci? - U nas ta aparatura pracuje praktycznie na okrągło. Najczęściej dotyczy pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, u których występuje związane z wadą serca uszkodzenie płuc i niewydolność oddechowa. Kolejne wskazanie, kiedy stosuje się ECMO u dzieci to hipotermia, kiedy dziecko jest bardzo głęboko wychłodzone. W takich przypadkach ogrzewanie krwi poza organizmem jest bezpiecznym sposobem na podniesienie temperatury ciała dziecka do momentu, kiedy jego organy podejmą funkcje. Stosujemy ECMO u dzieci z zatrzymaniami krążenia, do którego doszło po urazie czy po zatruciu czy z innych powodów. Jest to wtedy też etap przejściowy, który pozwala na utrzymanie prawidłowego poziomu tlenu i usuwanie dwutlenku węgla z krwi u dzieci, u których płuca i serce nie pracują. Także zastosowanie ECMO jest dość szerokie i u dzieci stosowane, ale to prawda, że szerokim echem społecznym odbiło się w pandemii COVID-19, kiedy płuca pacjentów zakażonych były niewydolne i była konieczna pozaustrojowa oksygenacja krwi.

Oparzenie to nie były jedyne obrażenia Kamila. Miał także złamania. Ale zrozumiałam z pana konferencji prasowej tuż po przyjęciu chłopca do szpitala, że przy jego chorobie oparzeniowej złamania to były błahostki. - Na pewno nie były to błahostki. Każde dodatkowe obrażenie jest obciążeniem dla organizmu, w związku z tym to się sumuje. Nie jest tak, że możemy stwierdzić: złamanie nie jest istotne, leczymy oparzenie. Złamanie to też jest proces zapalny, też tam się dzieją różne rzeczy na poziomie biologicznym, biochemicznym, komórkowym, które mają wpływ na zaostrzenie tej choroby oparzeniowej. Oparzenie też jest urazem, a z drugiej strony na skutek innych obrażeń następuje taka sama reakcja organizmu, jak po oparzeniu, tylko nazywamy to inaczej. Jeśli uraz wielonarządowy spowodowany jest wypadkiem samochodowym czy upadkiem z wysokości, to te wszystkie procesy zapalne przebiegają bardzo podobnie, tylko nie nazywa się tego chorobą oparzeniową.

Mówił pan na tej konferencji, że najstarsze obrażenia Kamila miały miesiąc od daty przyjęcia do szpitala, czyli od 3 kwietnia. Brzmiało to przerażająco w świetle tego, że chłopiec miał złamane dwie ręce i nogę i cały czas chodził do szkoły. Szkoła zarejestrowała tylko złamanie jednej ręki w dniu 8 marca.

- Robiąc badania obrazowe na podstawie stopnia gojenia złamania, można mniej więcej oszacować z dokładnością do tygodnia, kiedy ono powstało, na jakim etapie leczenia dane złamanie jest. Jak mówiłem, oszacowaliśmy stan najstarszego, najbardziej wygojonego złamania na około cztery tygodnie.

Często się zdarza, że trafiają do was skatowane dzieci? - Mniej więcej kilkanaście rocznie. Liczba maltretowanych dzieci niestety nie jest rzadka i boję się, że niedoszacowana. Tych dzieci jest dużo więcej niż to widzimy. Większość z nich po prostu nie trafia do szpitala. Są jakoś tam leczone w domu, domowymi sposobami przy pomocy wiedzy z internetu. Rodzice nie zgłaszają się do lekarza, aby ukryć rzeczywistą przyczynę powstania tych obrażeń.

***

8 maja, po 35 dniach pobytu w szpitalu, Kamil zmarł. Jak czytaliśmy w komunikacie szpitala, "bezpośrednią przyczyną śmierci była postępująca niewydolność wielonarządowa. Doprowadziła do niej poważna choroba oparzeniowa i ciężkie zakażenie całego organizmu, spowodowane rozległymi, długo nieleczonymi ranami oparzeniowymi".