Najnowsze badania: terapia genowa najskuteczniejsza u dzieci do ósmego miesiąca życia

Tydzień temu minister zdrowia Adam Niedzielski ogłosił, że od września Polska sfinansuje dzieciom chorym na rdzeniowy zanik mięśni (SMA, spinal muscular atrophy) najdroższy lek świata - terapię genową onasemnogene abeparvovec, której nazwa handlowa to zolgensma. Radość wielu rodziców dzieci z SMA, którzy za wartą 9 milionów złotych terapię musieli zapłacić sami, trwała jednak chwilę. Okazało się, że kryteria refundacji - wiek do szóstego miesiąca życia, diagnoza w rządowym badaniu przesiewowym i brak leczenia innymi preparatami na SMA - wykluczają ich dzieci i jeżeli chcą podać im zolgensmę, będą musieli zrobić to komercyjnie.

W obronie dzieci, które nie kwalifikują się do programu lekowego, wystąpili politycy i Rzecznik Praw Obywatelskich. W liście do ministra zdrowia Adama Niedzielskiego Marcin Wiącek napisał, że w jego ocenie "cenzus wieku nie powinien stanowić przesłanki warunkującej dostęp do refundacji leku dla pacjentów w podobnej sytuacji zdrowotnej" i dodał, że Konstytucja gwarantuje obywatelom równy dostęp do leczenia. Minister zdrowia odpowiedział RPO, że "nie każdy lek, nie każda substancja czynna, może być podana pacjentom w różnym wieku". "Niejednokrotnie wiek ma istotne znaczenie dla skuteczności i bezpieczeństwa danej terapii. Brak wskazania do stosowania leku dla pacjentów w określonym wieku wynika przede wszystkim ze względów bezpieczeństwa" - napisał minister, tłumacząc decyzję o zastosowaniu kryterium wieku do szóstego miesiąca życia.

Nie przekonał tym jednak prezesa Polskiego Stronnictwa Ludowego (PSL) Władysława Kosiniaka-Kamysza, z wykształcenia lekarza z doktoratem z nauk medycznych, który wezwał ministra zdrowia do zrefundowania terapii genowej dla wszystkich 27 dzieci, które nie kwalifikują się programu, a dla których prowadzone są zbiórki. "Panie ministrze, ja pana proszę, nie będę tutaj pohukiwał. Ja pana proszę, proszę te wszystkie dzieci zaprosić (…) i wydać skromną sumę jak na budżet państwa, którym się chwalicie, że jest taka nadwyżka (refundacja zolgensmy dla 27 dzieci kosztowałaby ponad 240 milionów złotych - przyp. red.) - mówił w "Jeden na jeden" w TVN24.

Prezes PSL przywoływał inne kraje, w których terapia genowa podawana jest nawet dzieciom ważącym do 13,5 kg. Jak wynika z danych Fundacji SMA, zebranych na podstawie danych od producentów i organizacji pacjentów z innych państw, w większości krajów Europy lek refundowany jest tylko w leczeniu dzieci z ostrym przebiegiem SMA o wadze ciała poniżej 13,5 kg. Na stronie fundacji czytamy, że lekarze z Niemiec i Wielkiej Brytanii coraz częściej decydują się jednak na podawanie zolgensmy dzieciom o większej wadze – w Niemczech do 19–20 kg, w Wielkiej Brytanii od września ma być nawet do 21 kg i to bez ograniczeń wiekowych.

Pytane przez tvn24.pl o objęcie refundacją 27 dzieci, które prowadzą zbiórki na zolgensmę, Ministerstwo Zdrowia odpowiedziało, że żadne dziecko chore na SMA nie jest pozbawione leczenia. Wszystkie otrzymują refundowany nusinersen, podawany co cztery miesiące dordzeniowo. Resort podkreśla, że Polska stała się czwartym krajem na świecie, w którym dostępne są kompleksowe rozwiązania dla pacjentów z SMA: oprócz refundacji trzech dostępnych na świecie terapii - genowej zolgensmy, dordzeniowego nusinersenu (refundowanego od stycznia 2019 roku) i doustnego risdiplamu - wszystkie noworodki w Polsce objęto badaniami przesiewowymi.

Przyjętych kryteriów refundacyjnych bronią też neurolodzy dziecięcy, którzy brali udział w projektowaniu programu lekowego z terapią genową. Profesor Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych (PTND), napisała w stanowisku PTND, że "nie ma żadnych podstaw do stwierdzenia, że ktokolwiek pozostawił dzieci bez skutecznego leczenia". "Kryteria włączenia pacjentów do programu lekowego były szeroko dyskutowane przez ekspertów neurologów dziecięcych i neurologów. Oparte są o dane naukowe zaczerpnięte z dostępnych badań i literatury przedmiotu. Program został skonstruowany tak, aby wszyscy pacjenci byli objęci należną im opieką i niepozostawieni bez leczenia. Oświadczamy, że wszyscy eksperci zaangażowani w proces konstrukcji programu lekowego uznali, że wobec istnienia w Polsce programu przesiewu noworodkowego i możliwości identyfikowania pacjentów z SMA w pierwszym miesiącu ich życia, najbezpieczniej i najskuteczniej jest stosować terapię genową jak najwcześniej. Jeżeli u pacjenta nieleczonego zostanie rozpoznany SMA powyżej szóstego miesiąca życia prawdopodobieństwo skuteczności terapii genowej w tak zaawansowanym stadium choroby jest niskie i obarczone dużo większym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Nasze stanowisko jest spójne z tym przyjętym w wielu innych krajach refundujących terapię genową (np. Włochy, Dania, Norwegia, Kanada)" - czytamy w stanowisku.

Rodzice dzieci z SMA, którzy zbierają na terapię genową dla swoich dzieci, podkreślają jednak, że rozwój choroby u ich dzieci jest zahamowany przez nusinersen, a mali pacjenci powyżej szóstego miesiąca życia mogliby skorzystać z dobrodziejstw zolgensmy. W nieoficjalnych rozmowach niektórzy neurolodzy dziecięcy przyznają im rację.

Tvn24.pl dotarł do najnowszego badania nad skutecznością terapii genowej u dzieci do 24. miesiąca życia i o wadze do 15 kilogramów. Wynika z niej, że dzieci do ósmego miesiąca życia mogłyby odnieść korzyść z terapii. Zgodnie z artykułem naukowym "Gene replacement therapy with onasemnogene abeparvovec in children with spinal muscular atrophy aged 24 months or younger and bodyweight up to 15 kg: an observational cohort study" ("Terapia genowa lekiem onasemnogene abeparvovec u dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni w wieku do 24 miesięcy i o wadze do 15 kg: obserwacyjne badanie kohortowe") zamieszczonym w prestiżowym czasopiśmie medycznym "The Lancet" podanie leku u dzieci starszych - powyżej ósmego miesiąca życia - nie przyniosło pożądanego efektu, a u 60 procent wystąpiły działania niepożądane, z czego u 11 procent poważne.

Lekarze z 18 ośrodków pediatrycznych w Niemczech i Austrii przez ponad półtora roku (od 21 września 2019 roku do 20 kwietnia 2021 roku) obserwowali 76 dzieci z SMA typu 1 i 2, którym podano terapię genową. 58 pacjentów było wcześniej leczonych nusinersenem, 18 nie. Naukowcy oceniali ich funkcje motoryczne przed podaniem terapii genowej i sześć miesięcy po jej podaniu, a u dzieci, które wcześniej poddawane były terapii nusinersenem - przed i po zmianie terapii na genową. Z badania wynika, że podanie terapii genowej u dzieci do 24. miesiąca przynosi dobre efekty, jednak u dzieci starszych niż 8 miesięcy prawdopodobieństwo skuteczności terapii genowej jest niskie i obarczone dużo większym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych takich jak uszkodzenie wątroby i serca oraz mała liczba płytek krwi (trombocytopenia). Jak zauważają naukowcy, obserwacje te są krótkookresowe i nie ma pewności, co wydarzy się później i jak podanie terapii genowej u starszych dzieci wpłynie na ich przyszłe życie.

Dlaczego terapia genowa obarczona jest działaniami niepożądanymi? Jak tłumaczą eksperci, nośnikiem genu jest w jej przypadku wirus, a ściślej adenowirus typu 9. Im mniejsze dziecko, tym substancji podaje się mniej. Mniejsze jest więc także ryzyko skutków ubocznych.

Czy rodzicom chorych dzieci uda się przekonać resort do refundacji terapii genowej dla ostatnich 27 dzieci, które nie mają szans spełnić kryteriów programu lekowego? Chcieli o tym porozmawiać we wtorek podczas spotkania w Sejmie. Zaproszony minister zdrowia na nie jednak nie dotarł.

SMA (ang. spinal muscular atrophy) to choroba uwarunkowana genetycznie, wywołana mutacją w genie SMN1, w wyniku której u pacjentów produkowane są niewystarczające ilości białka SMN, niezbędnego do przeżycia neuronów ruchowych. W efekcie dochodzi do stopniowego zaniku i osłabienia mięśni, a w konsekwencji również paraliżu mięśni szkieletowych i oddechowych. Bez właściwego leczenia choroba może doprowadzić do śmierci z powodu niewydolności oddechowej jeszcze przed ukończeniem przez dziecko drugiego roku życia.

Chorobę dzieli się na cztery podtypy. Najcięższe jest SMA typu 1 ujawnia się już u niemowląt. Dziecko najpierw traci zdolność poruszania kończynami, a w ciągu dwóch lat dochodzi do pełnego unieruchomienia i niewydolności oddechowej. Do czasu wynalezienia nowoczesnych metod terapii oddechowej i leczenia farmakologicznego, ten typ choroby był najczęstszą przyczyną śmierci dzieci do drugiego roku życia.

SMA typu 2 daje objawy już wówczas, gdy dzieci są w stanie samodzielnie siedzieć, a SMA typu 3, gdy już chodzą. Najrzadsza postać choroby, SMA typu 4, ujawnia się w wieku dorosłym. Powoduje wówczas niedowład, osłabienie i przykurcze mięśniowe.

W Polsce z rdzeniowym zanikiem mięśni żyje obecnie około tysiąca osób, a chorobę co roku diagnozuje się u około 50 dzieci.