Dokumentacja medyczna – jak ją uzyskać i kto ma do niej dostęp?

● Wszystkie podmioty medyczne w Polsce są zobowiązane do prawidłowego dokumentacji medycznej oraz ochrony zawartych w niej danych. ● Dokumentacja medyczna zawiera dane o historii chorób, leczenia i świadczeń każdego pacjenta. ● Obecnie w Polsce funkcjonuje przede wszystkim Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM).

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów i dokumentów zawierających informacje o stanie zdrowia danej osoby oraz udzielanych jej świadczeń zdrowotnych. W jej skład wchodzi m.in. rozpoznanie stanu zdrowia, wyniki badań, diagnozy, przepisywane leki i kuracje, czy historia jej chorób.

Każda placówka medyczna zobowiązana jest do prowadzenia i gromadzenia dokumentacji medycznej swoich pacjentów, a także zapewniania właściwego poziomu ochrony danych zawartych w tej dokumentacji.

W każdej dokumentacji medycznej znajdują się dane personalne pacjenta: nazwisko i imiona, datę urodzenia, płeć, numer PESEL. Jeśli dokumentacja medyczna dotyczy nowo narodzonego dziecka, wówczas podaje się PESEL matki. W przypadku  pacjentów niezdolnych do świadomego decydowania o sobie i osób małoletnich dane personalne także dotyczącą prawnego opiekuna.

Wyróżnić przy tym można różne rodzaje dokumentacji medycznej:

● indywidualną – związaną z konkretną osobą, ● zbiorczą – obejmującą grupę leczonych, np. księga przyjęć i wypisów, księga zabiegów, ● wewnętrzną – wykorzystywaną przez jednostki, przyznające świadczenia zdrowotne, ● zewnętrzną – wydawaną pacjentowi, np. książeczka zdrowia, wypis ze szpitala.

Obecnie w Polsce dokumentacja medyczna w podmiotach publicznej opieki medycznej została zinformatyzowana. W rezultacie powstała Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM), obejmująca zarówno informacje o zdrowiu i historii leczenia pacjentów, ale także wystawiane skierowania, recepty oraz zwolnienia lekarskie.

Dokumentacja medyczna jest chroniona i dostęp do niej mają tylko określone podmioty. Wszystkim pacjentom przysługuje jednak prawo do wglądu do własnej dokumentacji medycznej. W przypadku pierwszej prośby nie trzeba uiszczać dodatkowych opłat. Bezpłatne udostępnienie dokumentacji przysługuje także pacjentom, którzy stawią się w jednostce po wcześniejszym uzgodnieniu terminu wizyty. Jeśli jednak dokumentacja ma formę drukowaną, podmiot ten może naliczyć opłaty.

Dostęp do EDM każdy pacjent może uzyskać samodzielnie za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Jeżeli przygotowywana jest także tradycyjna, papierowa dokumentacja medyczna, robione jest to już na podstawie tej elektronicznej.

O dostęp do swojej Elektronicznej Dokumentacji Medycznej można także wnioskować bezpośrednio do jednostki leczniczej. Jednostki lecznicze mogą w tym celu udostępniać także swoim pacjentom specjalny formularz, po wypełnieniu którego uzyskuje się wgląd do dokumentacji medycznej.

ZOBACZ TEŻ: Prawa pacjenta – jakie przywileje ma pacjent? Komu przysługują szczególne uprawnienia?

Dostęp do dokumentacji medycznej pacjentów mogą mieć także określone inne podmioty. Elektroniczną Dokumentację Medyczną placówki medyczne mogą udostępniać m.in.:

● podmiotom, przyznającym świadczenia zdrowotne w przypadku konieczności zapewnienia ciągłości świadczeń, ● organom publicznym do kontroli i nadzoru jednostek publicznej służby zdrowia oraz lekarzy, ● Ministrowi Zdrowia, a w przypadku prowadzonego postępowania prawnego sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, ● zakładom ubezpieczeń, jeśli pacjent wyrazi zgodę, ● instytutom badawczym lub szkołom wyższym do celów naukowych, bez ujawniania danych personalnych pacjenta, ● jednostkom odpowiedzialnym za rejestr usług medycznych w zakresie niezbędnym do prowadzenia tych rejestrów.

Każdy pacjent ma także prawo do upoważnienia innej osoby do dostępu do jego dokumentacji medycznej. Upoważnienie takie najlepiej, aby miało formę pisemną. Nie istnieje jeden, określony wzór wniosku tego typu. Określone wzory mają czasem konkretne placówki medyczne, w pozostałych przypadkach ważne jest natomiast aby wniosek o upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej zawierał informacje takie jak:

● oznaczenie szpitala lub innej placówki medycznej posiadającej dokumentację, ● dane personalne pacjenta wraz z numerem PESEL i adresem, ● dane personalne osoby upoważnianej wraz z numerem PESEL i adresem, ● informacje o zakresie dokumentacji medycznej, do której upoważnia się wskazaną osobę, ● swój adres (lub osoby, w imieniu której dokumentacja ma zostać wydana).