Dr nauk med. Bożena Romanowska-Dixon, okulistka, kierownik Katedry Okulistyki Collegium Medicum UJ: - Biały refleks ze źrenicy lub obu źrenic, czyli leukokoria w przypadku obustronnego siatkówczaka widoczny jest zwykle przypadkiem lub czasem na zdjęciach wykonywanych z lampą błyskową (fotoleukokoria). Objaw ten powstaje w wyniku przeświecania mas guza przez źrenicę. Obecny jest zwykle w guzach rosnących w tylnym biegunie oka i w przypadku dużych guzów widocznych za soczewką.

Czy rozbłysk zawsze oznacza raka?

- W diagnostyce różnicowej leukokorii należy uwzględnić możliwe inne przyczyny białego odblasku ze źrenicy, takie jak: wrodzona zaćma, zaburzenia rozwojowe oka (pierwotne hiperplastyczne ciało szkliste, szczelina naczyniówki), powikłania retinopatii wcześniaków, choroby pasożytnicze (wrodzona toksoplazmoza, toksokaroza), choroba Coatsa i inne. Należy przeprowadzić dokładne badanie okulistyczne dziecka z objawem białej źrenicy lub zezem, aby wykluczyć możliwość zagrażającego życiu siatkówczaka. I ewentualnie leczyć inne schorzenia. 

Z badań wynika, że coraz częściej zapadamy na nowotwory gałki ocznej, chorują nawet niemowlęta. Typowym nowotworem, rzadko występującym, diagnozowanym prawie wyłącznie u bardzo małych dzieci jest siatkówczak (retinoblastoma). Co to za schorzenie?

- Siatkówczak to złośliwy wewnątrzgałkowy nowotwór, stanowi 3 proc. nowotworów rozpoznawanych poniżej 15. roku życia. Co roku około 7-8 tys. dzieci rodzi się na świecie z siatkówczakiem, i około 3-3,5 tys. dzieci umiera z jego powodu. W krajach rozwiniętych rozpoznanie stawiane jest w pierwszych czterech tygodniach życia u 7-10 proc. dzieci z siatkówczakiem. Nowotwór jest odpowiednio wcześnie skutecznie leczony.  

Obraz kliniczny i przebieg choroby może być różny: nowotwór występuje rodzinnie lub pojawia się sporadycznie, jeden lub liczne guzy mogą rosnąć w jednym lub w obu oczach jednoczasowo lub metachronicznie. W zaawansowanym stadium choroby może rozrastać się poza gałkę oczną naciekając oczodół, przerzutować do innych narządów, rozwijać się w mózgu. Takie zaawansowanie choroby związane jest z wysoką śmiertelnością.

Co powinno zaniepokoić rodzica w wyglądzie oka dziecka?

- Objawy siatkówczaka zależą od umiejscowienia i wielkości guza. Zaniepokoić powinien wspomniany już objaw białej źrenicy. Ale nie tylko, bo drugim częstym objawem może być ustawienie oka w zezie. Nie możemy mówić o "fizjologicznym zezie" u małych dzieci. Zawsze należy sprawdzić, badając dno oczu przy poszerzonej źrenicy, przyczynę zeza. W przypadkach dużych guzów może wystąpić przekrwienie oka i ból spowodowany wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym (wtórną jaskrą), zapalenie rzekome błony naczyniowej, oczopląs, jednostronne poszerzenie źrenicy, różnobarwność tęczówek, krew lub ropa w przedniej komorze oka, zapalenie tkanek oczodołu.

W zaawansowanych postaciach choroby, kiedy siatkówczak rozrasta się w oczodole, powoduje ból, wytrzeszcz oka. Jest to częstszy objaw w krajach rozwijających się. U tych dzieci jest znacznie gorsze rokowanie dotyczące szans przeżycia. W razie pojawienia się jakichkolwiek z powyższych objawów należy zgłosić się z dzieckiem do okulisty, który w przypadku rozpoznania nowotworu skieruje dalej do ośrodka specjalizującego się w onkologii okulistycznej.

Na jakie nowotwory oczu chorują dzieci, a na jakie dorośli? 

- Najczęstszym złośliwym nowotworem wewnątrzgałkowym u dzieci jest wspomniany już siatkówczak. Pochodzi z siatkówki, najbardziej wewnętrznej błony receptorowej oka. Natomiast u osób dorosłych (znacznie rzadziej u dzieci i nastolatków) najczęstszym pierwotnym nowotworem wewnątrzgałkowym jest czerniak błony naczyniowej (środkowej błony oka odżywiającej siatkówkę). Czerniaki występują w tkankach zawierających melanocyty, jak np. skóra, błony śluzowe (śluzówki, spojówka), błona naczyniowa (tęczówka, ciało rzęskowe i naczyniówka) i w oponach mózgu.  

Czy to niebezpieczny guz?

Czerniak jest złośliwym nowotworem, ma tendencję do rozsiewania się (tworzenia odległych przerzutów drogą krwi). U około 50 proc. pacjentów występują przerzuty w wątrobie, rzadziej w innych narządach. Najczęstszym sposobem leczenia czerniaka błony naczyniowej jest napromienianie aplikowane na dwa sposoby: z użyciem płytek z radioaktywnym rutenem lub jodem przyszywanych na kilka dni do powierzchni oka (brachyterapia rutenem w przypadku małych i średnich guzów lub jodowa w przypadkach dużych czerniaków) lub terapia protonowa (korzystna zwłaszcza w przypadkach czerniaków umiejscowionych przy nerwie wzrokowym czy centralnej siatkówce).

Obydwie metody są wysoce skuteczne (80-95 proc. zależnie od wielkości guza). Natomiast nie ma obecnie skutecznych metod leczenia przerzutów odległych czerniaka naczyniówki. Pojawiają się nowe terapie wydłużające przeżycie chorych (tebetafusp w programie lekowym i inne w badaniach klinicznych). Leczenie przerzutów odbywa się w ośrodkach onkologicznych.

Najczęstszym złośliwym nowotworem wewnątrzgałkowym u dorosłych są rosnące również w błonie naczyniowej przerzuty innych złośliwych nowotworów pochodzących najczęściej z raka piersi, następnie z raka płuc i innych. Przerzuty występują najczęściej w tylnym biegunie oka, są zwykle mnogie i niejednokrotnie dotyczą obu oczu. Powodują często pogorszenie widzenia w związku z umiejscowieniem przy/w plamce. U tych pacjentów niejednokrotnie okuliści rozpoznając przerzuty, kierują do dalszej diagnostyki w celu poszukiwania i leczenia pierwotnego guza. W leczeniu konieczna jest współpraca z lekarzami onkologami. Najczęściej rozpoczyna się od systemowego podania leków (chemioterapii, hormono, immunoterapii), co powoduje zwykle również regresję guzów obecnych w oczach. Miejscowe leczenie okulistyczne jest wówczas bardziej oszczędzające. To leczenie laserowe, rzadziej brachyterapia (forma radioterapii polegającą na umieszczaniu źródeł promieniotwórczych w obrębie guza nowotworowego. - red.).

We wnętrzu oka znacznie rzadziej mogą rozwijać się chłoniaki. Pacjenci kierowani są do badań hematologicznych, ponieważ lokalizacja wewnątrzgałkowa chłoniaka może nie być jedyną, a w przypadku innych lokalizacji konieczne jest leczenie systemowe.

Skąd biorą się nowotwory oczu?

- Zarówno u dzieci, jak i u dorosłych w oczach mogą rozwijać się nowotwory zarówno łagodne, jak i złośliwe. I tak rzadziej u dzieci, a częściej u młodych dorosłych możemy stwierdzić obecność łagodnych zmian: naczyniaków, znamion, kostniaków czy glejaków. Łagodne najczęściej nie wymagają leczenia, chyba że pogarszają widzenie. Objawy, jakie powodują wewnątrzgałkowe zmiany, nie zależą od typu guzka, ale od jego umiejscowienia. Nawet duże zmiany rosnące na obwodzie dna oka nie wpływają na widzenie wyraźne (ostrość wzroku), a jedynie powodują niezauważalny ubytek w polu widzenia. Ale nawet niewielkie uszkodzenie w okolicy centralnej siatkówki (w plamce) spowoduje znaczne pogorszenie widzenia i zaniepokojony pacjent zgłosi się do badania.

Dorosły może "zapracować” sobie na nowotwór np. paląc papierosy. A dzieci? Czy można uchronić się w jakiś sposób od zachorowania na raka gałki ocznej?

- Jak wcześniej wspomniałam siatkówczak może występować sporadycznie (w 60 proc. ) lub rodzinnie. Jest nowotworem uwarunkowanym genetycznie. Przyczyną rozwoju guza jest defekt genetyczny. Rodzinne przypadki stanowią 40 proc. siatkówczaków, guzy rozpoznawane są we wcześniejszym wieku i częściej występują obustronnie. Ponadto dzieci z postacią dziedziczną siatkówczaka obarczone są ryzykiem rozwoju siatkówczaka trójstronnego (guzy w obu oczach i guz szyszynki lub okolicy okołosiodłowej) i rozwojem innych pierwotnych złośliwych nowotworów, mięsaków, guzów urotelialnych, raka płuca, białaczek, raka sutka.

W przypadku czerniaka błony naczyniowej występowanie rodzinne stwierdza się bardzo rzadko. Czerniak naczyniówki najczęściej rozwija się na podłożu istniejących łagodnych znamion naczyniówki i nie ma tu znaczenia ekspozycja na słońce, ponieważ barierę dla promieniowania stanowi blenda tęczówki (zwężenie źrenicy). Natomiast ekspozycja na słońce może mieć wpływ na transformację znamion tęczówki, zaobserwowano częstsze występowanie czerniaka tęczówki w dolnych kwadrantach, tj obszarze szpary powiekowej. 

Ekspozycja na słońce ma istotny niekorzystny wpływ na powierzchnię oka czy skórę powiek. Stąd częstsze występowanie raka podstawnokomórkowego powiek u osób intensywnie opalających się czy raka płaskonabłonkowego spojówki, który jest częstym problemem w populacji Australii.  Palenie papierosów jest niewątpliwie czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów.

Z danych wynika, że nowotwory oczu są jednymi z najbardziej śmiertelnych nowotworów na świecie. Dlaczego? Są za późno diagnozowane czy rozwijają się tak szybko?

- Przyczyną wysokiej śmiertelności u dzieci chorych na siatkówczaka (złośliwego nowotworu z tendencją do przerzutowania) na świecie jest zbyt późne rozpoznanie i trudności z dostępem do leczenia w krajach słabo rozwiniętych. W Polsce jest on najczęściej wcześnie rozpoznawany i dostępne są wszystkie skuteczne metody leczenia systemowego i miejscowego. Skuteczność leczenie jest więc wysoka. Dzieci nie tylko przeżywają, ale również często udaje się zachować oczy z użyteczną funkcją.

Natomiast czerniak błony naczyniowej to zupełnie inny nowotwór niż czerniak skóry. Napromienianie guza w oku powoduje jego zniszczenie i szanse przeżycia pacjenta w przypadku usunięcia oka z guzem są takie same, jak po napromienianiu. Przerzuty odległe najczęściej występują zanim guz pierwotny w oku jest leczony (unieczynniony), głównie do wątroby, ale też innych narządów, płuc kości, skóry, mózgu. Te przerzuty mogą się ujawnić wiele miesięcy i lat od skutecznego zniszczenia guza w oku. Niestety nie ma skutecznych metod leczenia przerzutów czerniaka błony naczyniowej, stąd ich rozpoznanie wiąże się ze złą prognozą dotyczącą szans przeżycia. Obecnie stosowane leczenie (chirurgiczne, napromienianie, chemioterapia, tebentafusp) może jedynie spowolnić wzrost przerzutów, przedłużyć życie o kilka do kilkunastu miesięcy.

Jak krok po kroku wygląda diagnostyka?

- Oczywiście trzeba zacząć od pełnego badania okulistycznego przedniego odcinka i dna oka po poszerzeniu źrenicy. Najlepszym badaniem w diagnostyce i różnicowaniu nowotworów wewnątrzgałkowych jest ultrasonografia (dla guzów przedniego odcinka ultrabiomikroskopia). Uzyskujemy dokładne informacje o guzie, jego rozmiarach, umiejscowieniu i charakterze, możemy zaplanować leczenie i monitorować stan po leczeniu, oceniając jego skuteczność. W przypadku zmian o małej grubości przydatna może być optyczna koherentna tomografia. W obydwu tych metodach widoczne są liczne charakterystyczne cechy różnych wewnątrzgałkowych guzów, co umożliwia precyzyjną diagnostykę w 95 -97 proc. przypadków. Nie ma konieczności wykonywania badań inwazyjnych ponieważ nie wnoszą one istotnych informacji. Badanie rezonansu magnetycznego przydatne jest w przypadkach nacieków guza poza gałką oczną, w diagnostyce patologii oczodołu.

Czy można całkowicie wyleczyć nowotwór oka?

- Dysponujemy metodami leczenia zarówno chirurgicznego jak i radioterapii, które pozwalają na wysoką skuteczność leczenia pierwotnego guza w oku, zarówno małych, średnich jak i dużych czerniaków i w różnych lokalizacjach. Wczesne wykrycie czerniaka zmniejsza ryzyko wystąpienia odległych przerzutów. Mimo że nowotwory gałek ocznych są jednymi z najbardziej śmiertelnych, nie zawsze kończą się śmiercią.

Czy wielu pacjentów traci wzrok?

- Ryzyko utraty wzroku związane jest głównie z umiejscowieniem guza i jego wielkością. Jeśli zlokalizowany jest w obszarze lub bezpośrednim sąsiedztwie centralnej siatkówki (plamki) czy nerwu wzrokowego, to już sam wzrost guza uszkadza nieodwracalnie te tkanki, powodując znaczne pogorszenie widzenia. A przecież w planowaniu leczenia musimy uwzględnić margines otaczających tkanek, co zapobiega wznowie procesu nowotworowego.

Czy zdarzają się sytuacje, w których trzeba pacjentowi usunąć oko, by ratować mu życie?

- Obecnie usunięcie gałki ocznej z przyczyn nowotworowych zdarza się znacznie rzadziej niż w przeszłości. Do takiego postępowania kwalifikowane są oczy z ogromnymi guzami, bolesnym niewidzącym okiem. W pozostałych przypadkach szanse przeżycia po napromienianiu guza z zachowanym okiem w porównaniu z usuniętym okiem są takie same.

I jak wygląda taka operacja?

Podczas operacji usunięcia oka w znieczuleniu ogólnym umieszcza się w oczodole kulisty implant, na który naszywa się mięśnie gałkoruchowe, następnie tak zwaną pochewkę Tenona i spojówkę. Po rozwarciu powiek widoczna jest wypukła różowa (jak w drugim oku) powierzchnia. Na to nakłada się cienką protezę, która kołysze się przy ruchach drugiego oka i nie różni wyglądem. Najczęściej efekt kosmetyczny jest tak dobry, że nie widać, które oko jest prawdziwe.

Jak pacjenci radzą sobie w codziennym życiu?

Pacjenci myślą racjonalnie. Zwykle usuwane jest oko niewidzące, czasem bolesne i o zmienionym wyglądzie. Oczywiście często jest to trudna dla pacjenta sytuacja, potrzebna rozmowa, czas do podjęcia decyzji. Decyzję dotyczącą leczenia podejmujemy zawsze wspólnie z pacjentem, przy braku zgody na usunięcie oka, podejmujemy próbę leczenia.

Czy w Polsce przeszczepia się rogówki, siatkówki, gałki oczne? W Polsce są ośrodki wykonujące przeszczepy rogówki i banki tkanek, natomiast nie przeszczepia się siatkówki ani gałki ocznej.

Oczy to centralna część twarzy, o którą dbamy, na którą w pierwszej kolejności zwraca się uwagę, jesteśmy na tę część naszego ciała bardzo wrażliwi. Jak wytłumaczyć pacjentowi, że oko trzeba będzie odjąć?

- Decyzja o usunięciu oka, czyli enukleacji, podejmowana jest w sytuacji zagrożenia życia, więc jest to niejednokrotnie wybór mniejszego zła. Biorąc pod uwagę akceptowalny efekt kosmetyczny po operacji i fakt, że usuwamy oko z bardzo niską lub bez funkcji a często z dolegliwościami, to decyzja jest łatwiejsza. Reakcje pacjentów są bardzo różne, jednak przeważają rozsądne decyzje. Oczywiście potrzebna jest rozmowa z lekarzem, czasem też czas, by omówić to w rodzinie, która jest zwykle obecna podczas konsultacji.

Istnieje specjalistyczny program (QoL)), który bada jakość życia pacjentów po operacjach gałek ocznych. Wyobrażam sobie, że najtrudniej jest zaakceptować swój wygląd, zwłaszcza po usunięciu oka lub wtedy, gdy jest w jakiś sposób zniekształcone. Czy dla tych pacjentów jest przewidziana pomoc psychologiczna?

- Już samo rozpoznanie obecności złośliwego nowotworu zagrażającego życiu pacjentów jest dla nich dużym stresem. W naszych analizach jakości życia pacjentów po enukleacji okazało się, że najczęściej akceptują swój wygląd i są zadowoleni z doboru protezy. Natomiast badanie to wykazało również, że na enukleację częściej decydują się mężczyźni niż kobiety, co może być podyktowane względami kosmetycznymi.

Z jakich nowoczesnych terapii można skorzystać?

 - Dysponujemy różnymi metodami chirurgicznego leczenia i napromieniania. Leczenie jest bezpłatne, w ramach NFZ. Naszycie znaczników tantalowych jest jednym z etapów przygotowania do terapii protonowej i odbywa się w warunkach sali operacyjnej naszej kliniki. Dalsze etapy przygotowania i napromienianie odbywa się w pokoju protonoterapii okulistycznej w Instytucie Fizyki Jądrowej w Krakowie (Bronowicach), gdzie znajduje się cyklotron. Alternatywną do terapii protonowej jest brachyterapia czyli naszywanie na klika dni na powierzchnię oka u postawy wewnątrzgałkowego guza płytek (aplikatorów) z jodem lub rutenem radioaktywnym. Skuteczność leczenia tymi dwiema metodami radioterapii jest porównywalna. W krakowskiej Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego jesteśmy w bardzo komfortowej sytuacji, ponieważ możemy personalizować leczenie chorych z nowotworami oka, wybierając optymalną dla nich metodę.

Czy pamięta pani historię pacjenta lub pacjentki, gdy rokowania były złe, a jednak udało się uratować oko?

- Pamiętam wielu takich pacjentów.

Dzieci chorują najczęściej na siatkówczaki, złośliwe nowotwory gałki ocznej. To najczęściej nowotwory uwarunkowane genetycznie.

Rak gałki ocznej to zwykle przerzuty z pierwotnego guza, którego należy zlokalizować w wywiadzie klinicznym.

Co powinno zaniepokoić? Rozbłysk w oku na zdjęciu, wytrzeszcz oka, ból.

Nowotwory gałki ocznej charakteryzują się wysoką śmiertelnością. Dlaczego?

I dlaczego na sztuczne oko częściej decydują się mężczyźni?