Prokuratura Okręgowa w Jeleniej Górze umorzyła śledztwo dotyczące ampułek z lekiem corhydron, produkowanych przez Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne Jelfa SA w Jeleniej Górze. Pomieszanie ampułek tego leku z innym doprowadziło w 2006 roku do zgonu jednego z pacjentów i zagrożenia życia 16 innych.
Jak poinformował PAP Marcin Zarówny z Prokuratury Okręgowej w Jeleniej Górze, prokuratura umorzyła śledztwo w sprawie nieumyślnego sprowadzenia niebezpieczeństwa dla życia lub zdrowia wielu osób w okresie od listopada 2004 roku do września 2005 roku przez nieustalonych pracowników Jelfy.
Chodzi o przypadkowe pomieszanie fiolek z lekami corhydron i skolina, które następnie zostały podane 17 pacjentom, skutkiem czego doszło do zgonu jednego z nich w kwietniu 2006 roku oraz do spowodowania w okresie od lipca 2005 roku do października 2006 roku choroby realnie zagrażającej życiu 16 osób.
Wielu ludzi i nieprawidłowości doprowadziło do błędu
W toku śledztwa nie uzyskano jakiegokolwiek dowodu wskazującego na to, żeby pomieszanie fiolek z lekami było celowym, umyślnym działaniem pracownika Jelfy lub innych osób.
Analiza materiału dowodowego wskazała na to, że pomieszanie leków było skutkiem błędu pracownika, a więc działaniem nieumyślnym. W toku śledztwa ustalono, iż błąd popełniony przez pracownika Jelfy polegający na nieumyślnym pomieszaniu leków, był skutkiem niewłaściwej organizacji pracy wydziału ampułek, która z kolei determinowana była decyzjami podejmowanymi przez szereg innych osób zatrudnionych w pozostałych pionach przedsiębiorstwa farmaceutycznego, w tym osób zarządzających spółką.
Zebrane w toku śledztwa dowody wykazały, iż proces produkcji leku jest wynikiem pracy dużego zespołu ludzi, bo w produkcji corhydronu brało udział ponad 100 pracowników. Za wytworzenie leku corhydron właściwej jakości odpowiadają nie tylko pracownicy bezpośrednio zaangażowani w proces produkcji, tj. pracownicy wydziału ampułek, ale także pozostali pracownicy wytwórni, którzy przygotowali dokumentację technologiczną, procedury i instrukcje, na podstawie których prowadzono ten proces.
Wszystkie wątki umorzone
Zarówny dodał, że w związku z niemożnością przypisania przestępstwa konkretnej osobie, prokurator zadecydował o podjęciu działań zmierzających do wytoczenia powództwa na rzecz pokrzywdzonych przeciwko przedsiębiorstwu.
Umorzono też śledztwo przeciwko kierownikowi wydziału ampułek Jelfy i jego zastępcy Andrzejowi S., którym przedstawiono zarzuty nieumyślnego wprowadzenia do obrotu leku niewłaściwej jakości poprzez nieprawidłową organizację pracy wydziału oraz nieprawidłową kontrolę prowadzonego procesu produkcji leku corhydron i skolina.
Prokuratura zdecydowała się umorzyć śledztwo, bowiem - jak mówił Zarówny - nie można ustalić konkretnej osoby, której błąd byłby jedyną przyczyną zaistniałej sytuacji.
Jak poinformowano, śledztwo miało również ustalić czy od listopada 2004 roku do czerwca 2006 roku w Jeleniej Górze został wprowadzony do obrotu przez Jelfę lek niewłaściwej jakości w postaci corhydronu 25 mg i 100 mg. Ostatecznie prokurator stwierdził brak danych dostatecznie uzasadniających podejrzenie popełnienia przestępstwa. Śledztwo w tej sprawie zostało wszczęto 8 listopada 2006 roku.
Podmieniony lek w całej Polsce
Pierwszy udokumentowany przypadek podania skoliny zamiast corhydronu miał miejsce 5 lipca 2005 roku. w Oławie. Pomimo przekazania przez lekarza informacji o ciężkim niepożądanym działaniu leku do Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego we Wrocławiu, do Jelfy oraz do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych nie wycofano leku z obrotu, ani też nie wdrożono właściwej dla organów Inspekcji Farmaceutycznej procedury związanej z podejrzeniem wady jakościowej produktu. Kolejne ujawnione w toku śledztwa przypadki zaistniały od grudnia 2005 roku do października 2006 roku w m.in. Starachowicach, Janowie Lubelskim, Końskie, Smykowie, Gdańsku, Wiązownicy i w Pruszczu Gdańskim.
W dniu 31 października 2006 roku Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego przeprowadził badanie leku corhydron 250 mg, ujawniając jedną fiolkę z zawartością skoliny. W tym samym dniu Główny Inspektor Farmaceutyczny wycofał z obrotu w całym kraju corhydron 250 mg, serii 010705, polecając przeprowadzenie inspekcji w Jelfie.
Źródło: PAP
Źródło zdjęcia głównego: PAP