- Kiedy wieczorem okazało się, że syn jest operowany, w krytycznym stanie, pomyślałam, że coś się stało nie tak i trzeba zanotować wszystkie drobiazgi, niuanse - opowiada matka Pawła.

Razem z synową spisały ze swoich telefonów, o których godzinach tego dnia rozmawiały z Pawłem i medykami, a z pamięci - treść tych rozmów. Dlatego potrafią dzisiaj tak szczegółowo odtworzyć ten dzień.

- Dla mnie to znaczący dzień, bardzo trudny, dobrze go zapamiętałam - dodaje matka.

Rodzina zawiadomiła prokuraturę, która wszczęła śledztwo w sprawie narażenia Pawła na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia przez osoby, na których ciążył obowiązek opieki w trakcie czynności ratunkowych podjętych w stosunku do tego pokrzywdzonego, co w konsekwencji miało doprowadzić do nieumyślnego spowodowania jego śmierci w dniu 5 grudnia.

Głowa boli jakoś dziwnie

W poniedziałek rano 29 listopada 2021 roku Paweł wyruszył do pracy w Bielsku-Białej. Od pół roku mieszkał z żoną i córką w sąsiedniej wsi Kozy. Wynajęli dom, nareszcie zaczęło im się układać mieszkaniowo, pojawiła się tylko konieczność dojazdu do pracy.

Często dojeżdżał pociągiem, by uniknąć korków na drodze, do stacji miał blisko. Tego dnia wyszedł z domu trochę spóźniony, dlatego żona dwa razy dzwoniła do niego z pytaniem, czy zdążył. Jak mówi matka mężczyzny, małżonkowie mieli zwyczaj dzwonienia do siebie po kilkadziesiąt razy dziennie.

Rozmawiali o 6.49, potem - o 7.13. Za drugim razem Paweł powiedział, że jest w pociągu, ale źle się czuje. Mówił żonie, że zaczęła go boleć głowa, ale jakoś dziwnie. I że jak wysiądzie w Bielsku o 7.30, to jeszcze raz do niej zadzwoni albo wezwie pogotowie.

- Synowa nie słyszała go wyraźnie, myślała, że Paweł traci zasięg w pociągu. Nie wzięła też sobie do serca jego słów, bo syn wracał do pracy po dwutygodniowym zwolnieniu lekarskim, przechodził infekcję, brał antybiotyk i mógł mieć jeszcze jakieś objawy. Poprzedniego dnia wszystko było normalnie. Byli u mnie, poszliśmy do mojej córki, dzieciaki córki i syna bawiły się razem, jedliśmy obiad. Jeszcze w niedzielę o 22 syn opowiadał mi przez telefon, że zrobił dobry uczynek. Zamówili pizzę na kolację i kurier źle mu wydał, o 20 złotych za dużo. Syn zadzwonił do niego, żeby przyjechał po te pieniądze, bo jeszcze zabiorą mu z wypłaty - opowiada matka Pawła.

Nic nie zapowiadało tragedii. Gdy w poniedziałek rano wysiadał z pociągu w Bielsku, jego matka i żona uzgadniały telefonicznie, co kupić na prezenty pod choinkę. Nie spodziewały się, że już nigdy więcej nie usłyszą głosu Pawła.

Test negatywny, brak zapachu alkoholu

Pogotowie wezwali ochroniarze dworca, było przed ósmą. Przyjechała karetka specjalistyczna, z lekarzem na pokładzie. Paweł siedział na ławce na dworcu. Według wiedzy Marka Frymorgena, dyrektora do spraw medycznych bielskiego pogotowia ratunkowego (jeździ też jako lekarz w karetce, ale tego zdarzenia nie obsługiwał), mężczyzna "ubrany był bardzo schludnie i sprawiał wrażenie zorganizowanego, miał przyzwoitą teczkę, a w teczce śniadanie".

Matka i żona pamiętają, że Paweł wziął ze sobą plecak, a w plecaku – wodę mineralną, słoik z zupą i bułkę.

- Czynności na miejscu trwały około 50 minut - mówi Frymorgen.

Jak wynika z karty czynności medycznych, o 8.39 wykonano Pawłowi test antygenowy w kierunku SARS-CoV-2. Wynik negatywny. Powtórzyli, z takim samym wynikiem. Objawy zaznaczone w karcie: drgawki, afazja, zasłabnięcie. Skóra blada, temperatura w normie, źrenice prawidłowe. Brak obrażeń. Nie stwierdzono porażenia ani niedowładu rąk i nóg. Nikt nie wyczuł od Pawła podejrzanego zapachu - w karcie można odkreślić między innymi alkohol. Wstrzyknęli mu relanium (lek uspokajający) i clonazepamum (stosowany u chorych na padaczkę) i po kwadransie jazdy, około 9, dotarli do szpitala. Wybrali szpital wojewódzki, bo tylko tam w mieście jest oddział neurologiczny, na który - jak mówi Frymorgen - powinien trafić Paweł.

Cztery karetki, w jednej syn

Poniedziałek, 9.45. Żona dzwoni do Pawła zapytać, czy dotarł do pracy. Telefon odbiera ratownik medyczny. - Powiedział, że Paweł miał atak padaczki, że jest w karetce i od około godziny czekają przed szpitalem wojewódzkim na przyjęcie - relacjonuje matka.

Żona przypomina sobie, że jej mąż w dzieciństwie chorował na epilepsję. Mówi o tym ratownikowi, przekazuje także, co mąż mówił jej rano przez telefon, o bólu głowy, o wcześniejszej infekcji i kuracji antybiotykowej.

Pięć minut później kobieta zawiadamia teściową, co się dzieje z Pawłem. Matka mężczyzny postanawia natychmiast jechać do szpitala. - Na podjeździe stały wtedy cztery karetki, w jednej był syn. Wpuścili mnie do środka - opowiada.

Opisuje ratownikom, na czym polegała epilepsja syna, że wynikała z uszkodzenia okołoporodowego, że została ostatecznie wyleczona w 12. roku życia i nigdy nie wiązała się z dużymi napadami. - Nie wypytywali o szczegóły, powiedzieli tylko, że padaczka wraca - wspomina. - Syn był bardzo pobudzony, próbował usiąść, wstać, machał rękami. Jak go głaskałam, to się trochę uspokajał. Miał otwarte oczy, ale wydaje mi się, że mnie nie poznał. Zapytałam ratowników, dlaczego on się tak zachowuje. W serialach, jak ktoś ma napad padaczki, to podają mu leki i po jakimś czasie się uspokaja. Ratownik odpowiedział, że to chyba po lekach. Zapytałam, czy nie ma podejrzenia, że to udar albo wylew. Ratownik powiedział, że w karetce nie mają sprzętu, żeby to zbadać, ale nie ma takich podejrzeń, bo wszystkie parametry są prawidłowe. "Nie ma żadnego zagrożenia życia, dlatego sobie spokojnie czekamy", dodał.

Matka: - No dobra, pomyślałam, skoro oni uważają, że to normalne, to okej. Pojechałam do domu, pożyczyłam od sąsiada dres i skarpetki i wróciłam pod szpital, żeby przebrać syna. Nie miał butów i skarpet, nie wiedziałam dlaczego. Był zmoczony, posikał się. Okrywał się kurtką, próbował naciągnąć ją na siebie, jakby się wstydził i chciał ukryć te mokre spodnie, a może marzł. To było takie nieludzkie. Zapytałam ratowników, czy może jest mu zimno. Podkręcili ogrzewanie.

Skala bólu nieoceniona

"Pacjent po napadzie epilepsji, w trakcie dojazdu do szpitala napad drgawek, utrudniony kontakt" - czytam w karcie czynności medycznych. "W trakcie bardzo długiego oczekiwania na przekazanie pacjenta w szpitalu, u pacjenta pojawił się oczopląs, skierowanie gałek ocznych w lewą stronę oraz niedowład w prawej ręce (we wcześniejszym badaniu brak)".

I na końcu: "skala bólu - nie oceniono z powodu: brak kontaktu".

Poniedziałek, około 11.30. Matka Pawła drugi raz pojawia się w karetce przed szpitalem - z czystymi ubraniami i kocem. - Na podjeździe stała wtedy tylko ta jedna karetka - pamięta. Od przyjazdu do szpitala minęło już ponad 2,5 godziny.

Pyta ratowników, czy coś się zmieniło. - Mówią, że wszystko jest pod kontrolą, monitorują stan i nie ma zagrożenia życia. Zostawiłam ubrania, wydawało mi się to takie oczywiste, że zaraz syna przyjmą i przebiorą. Przywiozłam też wodę, zapytałam, czy mogę mu podać. A ratownik, że nie, bo jeszcze by się nam zakrztusił - relacjonuje matka. - Powiedziałam do syna: spokojnie, nic się nie dzieje, panowie się tobą zaopiekują, zaraz będziesz na SOR-ze. Na koniec rzuciłam do ratownika, że mam nadzieję, że zostaną szybko przyjęci. Nie jest to pewne, odpowiedział. To, że są pierwsi nie ma znaczenia, mogą być pilniejsze przypadki, a tu nie ma zagrożenia życia. Ciągle było mi to powtarzane.

Zaoczna klasyfikacja

- Zgodnie z procedurą, po przyjeździe do szpitala lekarz z karetki podszedł do okienka szpitalnego oddziału ratunkowego i przekazał triażyście, w jakim stanie jest pacjent - mówi Marek Frymorgen.

Triażysta (od francuskiego triage - sortowanie) na podstawie pięciostopniowego algorytmu Emergency Severity Index ocenia, kto wymaga natychmiastowej interwencji, a kto idzie do kolejki. Czerwony pacjent powinien być przyjęty poza kolejnością, pomarańczowy - do 10 minut, żółty - też pilnie, ale może poczekać godzinę, zielony nawet dwie godziny, a niebieski dwa razy dłużej. Paweł - jak mówi Frymorgen - dostał kolor żółty.

Anna Szafrańska, rzeczniczka szpitala wojewódzkiego w Bielsku, opisuje, że "osoba dokonująca oceny pacjenta bada podstawowe parametry życiowe bezpośrednio po przyjęciu pacjenta do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego".

Ale Paweł nie został przyjęty przez sześć godzin. - Został zaklasyfikowany zaocznie - mówi Frymorgen. - Zespół pogotowia przekazał mi, że triażysta nie pofatygował się do karetki, aby zweryfikować stan pacjenta.

Szafrańska nie odnosi się wprost do tego zarzutu. Z uwagi na tajemnicę lekarską oraz toczące się śledztwo nie udziela informacji na temat zdarzenia z Pawłem. Wyjaśnia: "W związku z przepełnieniem oddziału (brakiem wolnych miejsc leżących - jeśli pacjent takiej pozycji wymaga) do czasu możliwości pacjent, przebywający w ambulansie, pozostaje pod opieką Zespołu Ratownictwa Medycznego".

W takim przypadku kierownik ZRM przekazuje informacje o stanie zdrowia pacjenta triażyście, a ten po przydzieleniu priorytetu przyjęcia w porozumieniu z lekarzem dyżurnym decyduje, kiedy to nastąpi.

Frymorgen: - Tak czy inaczej nawet z kolorem żółtym pacjent nie powinien czekać na przyjęcie dłużej niż godzinę. Zespół pogotowia od początku był przekonany, że ten chory bezwzględnie wymaga diagnozy. Jeśli ktoś cierpi na epilepsję, to napady drgawkowe tak wyglądają. Ale po podaniu leków człowiek często wstaje na nogi i nie chce już żadnej pomocy. Powinna ustąpić senność, pacjent powinien się ożywiać. A u tego mężczyzny nie było powrotu do przytomności, zamiast tego pojawiły się patologiczne zachowania gałek ocznych i niedowłady kończyn, co niepokoiło lekarza pogotowia. Wielokrotnie informował SOR, że jego stan się pogarsza.

- Matce pacjenta ratownik powtarzał, że nie ma zagrożenia życia - wtrącam.

- Przekazano mi, że była w karetce - przyznaje wicedyrektor. - Naszą rolą jest również uspokajać najbliższych, stwarzać atmosferę, że nasze towarzystwo jest gwarancją dla pacjenta, że nie zostanie pozostawiony sam sobie, nie powodować dodatkowego napięcia - wyjaśnia.

Dlaczego Paweł czekał sześć godzin? Dopytywana o to przeze mnie Szafrańska nie odpowiedziała (tajemnica lekarska, toczące się śledztwo). Frymorgen: - Trudno mi powiedzieć. Po kolejnej interwencji naszego zespołu lekarz z SOR powinien porozmawiać z lekarzem pogotowia. Nie było takiej chęci. Wszyscy skupili się na tym, że chory miał wywiad ocierający się o alkohol. Przecież my nie przywozimy do szpitala zdrowych, żeby ktoś miał więcej roboty. Pacjent został przyjęty dopiero po telefonie dyrektora pogotowia do kierownika SOR. To zaniedbanie. Absurdalna, niczym nieuzasadniona zwłoka.

Czy pije, ile pije, jak pije?

Matka, żona i siostra Pawła cały czas były w kontakcie telefonicznym. Siostra zna dobrze ratownika medycznego z innego miasta. Gdy dowiedziały się, że Paweł czeka w karetce do szpitala, zaraz do niego zadzwoniła. - Sprawdził w systemie to zdarzenie i powiedział: słuchaj, ty się nie przejmuj, w tej karetce jest lekarz, gdyby to było coś pilnego, Paweł już dawno byłby na SOR-ze - opowiada matka Pawła.

Kobiety czekają na informację ze szpitala, że mężczyzna został przyjęty.

Poniedziałek, godzina 14. - Synowa nie wytrzymała i zadzwoniła na SOR, bo telefonu Pawła już nikt nie odbierał. Powiedzieli: mąż nadal jest w karetce, bo jego stan nie zagraża życiu. To nas zirytowało. Byłam akurat na rehabilitacji po złamaniu ręki, nic nie mogłam zrobić.

15.24. Telefon z SOR-u do żony Pawła - jej telefon był podany do kontaktu - że Paweł został przyjęty.

- Pytali głównie o adres zamieszkania - wspomina żona. - Niedawno się przeprowadziliśmy, mieli inny adres w systemie, trzy lata temu rodziłam w tym szpitalu i mieszkaliśmy wtedy gdzie indziej. Kazali dzwonić po dalsze informacje za półtorej godziny.

Zadzwoniła o 16.40. Słyszy, że Paweł ma 39 stopni temperatury i to nie może być padaczka, bo on nie reaguje na leki. - Pytali, czy miał taką temperaturę w domu rano. Powiedziałam, że nie, bo gdyby źle się czuł, to nie jechałby do pracy. Czuł się dobrze. Pytali, czy pije alkohol. Tak, powiedziałam, zdarza mu się wypić piwo. To wygląda jak incydent odstawienny, powiedzieli. Nie doszło to do mnie, więc poprosiłam, żeby powtórzyli. "Incydent odstawienny".

Matka: - Pan, który rozmawiał z synową - nie wiemy, czy lekarz czy ratownik - wyraźnie jej sugerował, że to stan po odstawieniu alkoholu, bo pacjent ma majaki i halucynacje. Naciskał na temat alkoholu, czy mąż pije, ile pije, jak pije. Synowa mi powiedziała: rozmawiają ze mną jak z żoną menela, chyba nie umiem rozmawiać z lekarzami. Postanowiłyśmy, że to ja będę dzwonić.

Tomografia, tętniak, krwotok

Ze szpitalnej karty informacyjnej wynika, że Paweł był na SOR od godziny 15.15 do 18.20. W chwili przyjęcia stan średnio ciężki, bez kontaktu logicznego, niezborny ruchowo. Oczy otwarte, reaguje na głos, wypowiada niezrozumiałe dźwięki.

O 15.49 triażysta wpisuje do karty segregacji medycznej Pawła: z relacji żony wynika, że pacjent normalnie wyszedł dziś do pracy, w dzieciństwie miał stwierdzoną padaczkę, ale objawy - drgawki nie pojawiały się, więc zaniechano leczenia, dodatkowo z relacji żony wynika, że pacjent spożywa regularnie alkohol w postaci najczęściej piwa.

Paweł ma nadal kolor żółty (priorytet ESI 3). Zostaje przyjęty na oddział neurochirurgiczny. Tam robią tomografię komputerową głowy. Wychodzi tętniak.

Rozpoznanie: krwotok mózgowy do półkul, podkorowy.

Gdy się z nim żegnałam, miał mocny uścisk

18.07. Matka Pawła dzwoni na SOR szpitala wojewódzkiego w Bielsku-Białej. Pamięta, że głos rozmówcy tym razem był pełen powagi i współczucia. Słyszy, że to pęknięty tętniak, że stan syna jest bardzo poważny, że trwają przygotowania do zabiegu i że po następne informacje trzeba dzwonić na oddział neurochirurgii.

Matka: - Z dokumentów wynika, że tomografia komputerowa wykazała olbrzymi tętniak. Nie znam się na tym. Tłumaczono nam, że mózg został bardzo zniszczony długotrwałym ciśnieniem i wyciekiem krwi, że jedynym plusem jest to, że to młody człowiek i dlatego ma szanse się wybronić. Operacja była bardzo ciężka, natychmiast respirator. W szóstej dobie na OIOM-ie – śmierć.

Nie mam zastrzeżeń do opieki w szpitalu, zrobili, co mogli. Syn nie był zdrowy, miał tętniaka, o którym nie wiedział i który pękł, mogło to się skończyć różnie. Ale tak długo czekał na pomoc? Od godziny siódmej, kiedy poczuł się źle, do operacji minęło około 12 godzin. Nie widzieli, że leki nie działają? Przy przyjęciu do szpitala wpisali, że ma oczopląs i niedowład prawej ręki. Nie miał tego w karetce, gdy się z nim żegnałam, miał mocny uścisk.

Mój lekarz rodzinny, który lata przepracował w pogotowiu, powiedział mi, że 90 procent wezwań do ataku padaczki to padaczka alkoholowa. Jak ktoś się miota na ulicy, zwłaszcza facet, to na 90 procent albo jest pijany, albo za długo nie pił.

Mnie się wydaje, że medycy stworzyli sobie taki scenariusz i mocno się go trzymali, mimo że nie wyczuli od syna alkoholu. Mam nadzieję, że syn nie miał świadomości, w jak hańbiących warunkach musiał przebywać.

Ja bym spytała szpital, co się działo na SOR-ze w czasie, gdy mój syn czekał w karetce, ile pilniejszych przypadków przyjęli od godziny 9 do 15.

29 chorych o różnych priorytetach

- W dniu 29 listopada 2021 roku w szpitalnym oddziale ratunkowym przyjęto 71 pacjentów, w tym 52 zgłosiło się samodzielnie, a 19 zostało przywiezionych przez zespoły ratownictwa medycznego. W czasie oczekiwania na przyjęcie 32-latka udzielano świadczeń 29 chorym o różnych priorytetach zgodnie z TOP SOR - informuje Anna Szafrańska.

Tata poszedł do sklepu, trzeba czekać

Śledztwo w sprawie Pawła prowadzi Prokuratura Rejonowa Bielsko-Biała Południe.

Jak informuje Agnieszka Michulec, rzeczniczka Prokuratury Okręgowej w Bielsku-Białej, zabezpieczono oryginały dokumentacji medycznej, dotyczącej przebiegu leczenia Pawła. - Zlecono zabezpieczenie monitoringu i zapisów rozmów dotyczących zgłoszenia zdarzenia z dnia 29 listopada 2021 roku - mówi prokurator.

Matka Pawła została już przesłuchana. - Podpisałam zgodę na zwolnienie wszystkich z tajemnicy lekarskiej, żeby każdy musiał mówić. Nie chcę usłyszeć, że zawiódł system. Ludzie zawiedli. W karcie zgonu Pawła, tam, gdzie trzeba wpisać miejsce, szpital nie wpisał miasta, tylko OIOM. Musiałam tam jechać jeszcze raz, żeby poprawili. Zawiozłam synowej, bo bez tego nie załatwiłaby pogrzebu, a ona mówi: Mamo, tam jest błąd. Wpisali, że zmarł 4 grudnia. Pochowaliśmy Pawła z tą datą, nie wytrzymałabym psychicznie kolejnej wizyty w szpitalu. Kumulacja błędów. Nie wystawili nam L4 dla Pawła, musieliśmy po to dzwonić, bo bez tego nie miałby ciągłości zwolnienia i nie moglibyśmy starać się o rentę dla wnuczki.

Córka Pawła ma trzy lata. Mówi do siebie: Tata poszedł o sklepu, trzeba czekać, aż wróci. Synowa jej powiedziała, że tata poszedł do aniołków. W niedzielę poszły do kościoła i wnuczka rozpłakała się po powrocie. Myślała, że spotka tatę w kościele, bo tam są aniołki.

Z depozytu w szpitalu matka dostała buty Pawła.