Skierowania na badania specjalistyczne u lekarza rodzinnego nie tak szybko. Falstart ministerialnej reformy

"Opieka koordynowana w POZ staje się faktem. Dyrektor śląskiego oddziału NFZ podpisał właśnie umowę z pierwszą przychodnią w kraju. Dla pacjentów oznacza to poradę specjalisty bez kolejki już w POZ i badania diagnostyczne zlecone już w przychodni" - ogłosiło Ministerstwo Zdrowia 21 października. To jedyna poradnia, w której opieka koordynowana ma szansę wystartować już w listopadzie.

Kolejne 77, które, jak dowiedziało się tvn24.pl, złożyły wnioski o przystąpienie do nowego świadczenia, dopiero w listopadzie prawdopodobnie podpisze umowy. - Prawidłowo wypełnione wnioski są rozpatrywane przez NFZ w terminie 20 dni od dnia ich złożenia - mówi nam rzecznik NFZ Andrzej Troszyński.

Liczbę wszystkich poradni POZ w kraju ocenia się na dziewięć tysięcy.

Przypomnijmy: opieka koordynowana zakłada poszerzenie listy badań, na które może kierować lekarz POZ w ramach czterech ścieżek: kardiologicznej, pulmonologicznej, diabetologicznej i endokrynologicznej. Pacjenci cierpiący na najbardziej powszechne choroby z tych dziedzin, a więc na przykład nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), astmę, cukrzycę czy nadczynność lub niedoczynność tarczycy, po skierowania na najpopularniejsze badania nie będą musieli zgłaszać się do specjalisty.

Na echo serca, Holter EKG, spirometrię z próbą rozkurczową, USG doppler naczyń kończyn dolnych czy celowaną biopsję aspiracyjną cienkoigłową tarczycy będzie mógł ich skierować lekarz POZ. To oszczędzi im wędrówek od gabinetu do gabinetu i przyspieszy diagnostykę. Odciąży też specjalistów, którzy będą mogli zająć się nowymi i skomplikowanymi przypadkami. Warunkiem prowadzenia pacjentów z najpowszechniejszymi chorobami w POZ jest ustabilizowana choroba. W innym przypadku zajmą się nimi lekarze specjalizujący się w kardiologii, diabetologii, endokrynologii czy pulmonologii.

Opieka koordynowana zakłada także stworzenie indywidualnego planu opieki, a także większy dostęp do profilaktyki, edukacji czy porad dietetycznych. Pacjent ma być prowadzony przez koordynatora przez kolejne etapy leczenia i uzyskiwać podpowiedzi, gdzie wykonać badania.

Dlaczego na przystąpienie do programu zdecydowało się ledwie kilkadziesiąt placówek? - Bo mało kto spełnia kryteria - dysponuje odpowiednią kadrą i jest w stanie zapewnić pacjentom dostęp do specjalisty albo części badań - tłumaczy Joanna Zabielska-Cieciuch, ekspertka Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie, lekarka medycyny rodzinnej prowadząca poradnię POZ w Białymstoku.

Program, przedstawiany przez ministerstwo jako ogromne ułatwienie dla pacjentów, obwarowany jest wieloma warunkami. Poradnia, która przystąpi do opieki w jednej z czterech ścieżek: kardiologicznej, pulmonologicznej, diabetologicznej i endokrynologicznej, musi zapewnić chorym dostęp do specjalisty w jednej z tych dziedzin. A o nich niezwykle trudno, szczególnie w mniejszych miejscowościach.

Według Centralnego Rejestru Lekarzy Naczelnej Rady Lekarskiej, diabetologów wykonujących zawód jest zaledwie 1580, endokrynologów 1680, a pulmonologów, czyli specjalistów chorób płuc - 2837. I, podobnie jak kardiologów, których jest 5199, większość pracuje w dużych miastach. Dla porównania, przyjmujących w POZ medyków rodzinnych jest 11 737, internistów 29 341, a pediatrów 15 258. Należy dodać, że interniści i pediatrzy pracują też w szpitalach.

Dlatego, zdaniem ekspertów Porozumienia Zielonogórskiego, umowy na opiekę koordynowaną podpiszą głównie centra medyczne. Zatrudniają bowiem głównie specjalistów i cały czas mają ich na miejscu. Tyle że centra medyczne znajdują się głównie w dużych miastach, gdzie dostęp do leczenia i tak jest lepszy niż na prowincji. - Co prawda, po apelach lekarzy z Porozumienia Zielonogórskiego, ministerstwo zniosło wymóg określenia sztywnych godzin, w których dostępny będzie specjalista współpracujący z POZ, ale nie zmienia to faktu, że do programu przystąpią pasjonaci, gotowi wydzwaniać po kolegach ze studiów w poszukiwaniu innych pasjonatów wśród specjalistów - ocenia lekarka.

Dlaczego specjalista musi być pasjonatem? Bo stawki, jakie może im zaproponować poradnia POZ, stanowią mniej niż połowę tych rynkowych. - Na konsultację lekarz - lekarz przewidziano 80 złotych, a lekarz - pacjent - 120 złotych - mówi Joanna Zabielska-Cieciuch. Tymczasem, jak wynika z informacji umieszczanych na portalu "Znany Lekarz", gdzie medycy podają stawkę za wizytę, konsultacja diabetologiczna oscyluje wokół 200 złotych, przy czym w Warszawie może kosztować nawet 450 złotych.

Dysproporcje występują także w przypadku badań. - Za badanie dopplerowskie i echo serca przewidziano 106 złotych, podczas gdy na rynku kosztują 250 złotych. Jak mam znaleźć lekarza, który wykona je za blisko 60 procent mniej? - pyta lekarka.

I dodaje, że miliard złotych rocznie przeznaczanych na opiekę koordynowaną robi wrażenie, tym bardziej, że budżet na całą podstawową opiekę zdrowotną wynosi 17 miliardów złotych. Jednak diabeł tkwi w szczegółach, a ściślej stawkach przewidzianych na poszczególne świadczenia. I limitach, jakie przysługują poradni o określonej liczbie pacjentów.

Z obliczeń ekspertów Porozumienia Zielonogórskiego wynika, że na poradnię, do której zapisanych jest trzy tysiące pacjentów, w ramach budżetu powierzonego w opiece koordynowanej w poszczególnych zakresach przeznaczono od 400 do 1200 złotych. Najbardziej opłacalny jest zakres kardiologiczny. W przypadku umowy z NFZ na 12 tysięcy złotych miesięcznie, na kardiologię przeznaczone zostanie 9 tysięcy złotych, a 3 tysiące złotych łącznie na kolejne trzy zakresy.

Eksperci wyliczyli, że żeby opieka koordynowana nie przynosiła straty, umowa z Funduszem musi wynosić co najmniej 20 tysięcy złotych miesięcznie. Za 400 złotych można zlecić konsultację specjalistyczną dla jednego pacjenta i ewentualnie jedno badanie. A gdzie środki na zatrudnienie koordynatora? Poradnia musiałaby dopłacać z własnych pieniędzy. I to sporo.

Składanie podania jest procesem karkołomnym, jest ono niemal tak drobiazgowe, jak podanie na uruchomienie poradni POZ, choć NFZ jest już w posiadaniu wszystkich tych danych. W dodatku ofertę należy złożyć w wersji elektronicznej na płycie CD, podczas gdy wiele gabinetów ma już nowoczesne komputery bez nagrywarek.

- A jak już znajdziemy chcących z nami współpracować specjalistów, musimy ich wykazać w NFZ-owskim Systemie Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI), a oni, podpisując z nami umowę, muszą zaznaczyć, że poddadzą się kontroli NFZ. Nie każdy ma na to ochotę. Mówią: nie chce mieć z NFZ nic wspólnego. To dodatkowo zawęża i tak wąską grupę chętnych. A jak już zgodzą się na ten warunek, słyszą, że muszą założyć swoje konto w SZOI i nas w nim zgłosić. Nie wystarcza, że my ich zgłosimy - tłumaczy Joanna Zabielska-Cieciuch. - NFZ nie ma interesu, by nam ten proces ułatwiać, bo im mniej poradni podpisze umowy na opiekę koordynowaną, tym mniej pieniędzy wyda - dodaje.

Tomasz Zieliński, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego i prezes Lubelskiego Związku Lekarzy Rodzinnych-Pracodawców, ocenia, że opieka koordynowana w POZ "będzie się dokonywać przez lata". Trudno więc spodziewać się, że od listopada każdy pacjent będzie mógł wejść do gabinetu swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i powiedzieć: "ma pan większe możliwości, więc poproszę badanie Holterem i dopplerowskie USG".

- Opieka koordynowana to koncepcja zmiany sposobu podejścia do pacjenta, w której lekarz POZ będzie mógł wykonać zlecone przez siebie badania w ramach ścieżek w zależności od stanu pacjenta i możliwości diagnostycznych. Ale to lekarz zdecyduje, jakie badania i kiedy mają zostać wykonane - podkreśla Tomasz Zieliński. Dodaje, że nie każda poradnia podpisze umowę na wszystkie zakresy, bo musi mieć potencjał, by wystartować w danej ścieżce terapeutycznej. 

A Joanna Zabielska-Cieciuch dodaje: - Zapowiadając, że od 1 października pacjenci będą mogli dostać od lekarza POZ skierowanie na Holter, minister Adam Niedzielski złożył obietnicę bez pokrycia i naraził lekarzy na nieprzyjemności. To my musimy się teraz tłumaczyć, dlaczego jeszcze nie mamy takich możliwości - podsumowuje lekarka.

Dlaczego od 1 października? Wówczas bowiem w życie weszła nowelizacja rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. I gdyby akt wykonawczy do ustawy, czyli zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, ukazało się odpowiednio wcześniej, być może chętni lekarze mieliby szansę podpisać z NFZ umowę na nowe świadczenia. Nie mieli jednak na to szansy, bowiem zarządzenie ukazało się w czwartek 29 września wieczorem, a jeden dzień nie wystarczył nawet na zapoznanie się z wymogami, nie mówiąc już o złożeniu oferty.