Pracujący samodzielnie kontroler wydaje zgodę na lądowanie przy użyciu komendy "clear to land". Oznacza ona, że pas startowy jest pusty. Samolot zniża lot. Tymczasem na pasie są robotnicy i samochód firmy remontowej. Piloci tego nie wiedzą. Maszyna jest na wysokości 150 metrów, w pełni gotowa do lądowania, gdy kontroler odzywa się ponownie.

- Przepraszam za kłopot, mam na pasie samochód ekipy remontowej, przepraszam, to moja wina - mówi do załogi samolotu. W tonie jego głosu słychać zdenerwowanie.

Maszyna odchodzi na drugi krąg, czyli przerywa manewr lądowania.

Dziobem do góry

Następnego dnia opis incydentu trafia do Centralnej Bazy Zgłoszeń, która podlega Urzędowi Lotnictwa Cywilnego.

Z dokumentu, do którego dotarł tvn24.pl wynika, że "bezpośrednią przyczyną zdarzenia była utrata świadomości sytuacyjnej" kontrolera, który "zapomniał o wydanym chwilę wcześniej zezwoleniu" na zajęcie pasa startowego przez ekipę remontową.

Na szczęście po około 1,5 minuty kontroler zdał sobie sprawę, że popełnił błąd i nakazał załodze przerwanie lądowania. Piloci - jak zaznaczono w dokumencie - "sami nie zaobserwowali pracującej na drugim końcu drogi startowej ekipy remontowej". Autorzy raportu stwierdzają, że gdyby nie polecenie kontrolera o pilnym odejściu na drugi krąg, piloci "prawdopodobnie wylądowaliby".

Zdaniem doświadczonych kontrolerów, z którymi rozmawialiśmy, wydanie zgody na lądowanie na zajętym pasie to jeden z poważniejszych błędów, jakie może popełnić pracujący na wieży kontroler ruchu lotniczego.

- Samolot podchodzi do lądownia dziobem do góry. Piloci nie mają szansy zobaczyć, czy na pasie nie ma przeszkody. Muszą zaufać kontrolerowi - tłumaczy w rozmowie z tvn24.pl jeden z nich.

Wtóruje mu pilot liniowy. Ocenia, że było o włos od katastrofy, bo pas startowy w Katowicach nie jest szczególnie długi. - Było spore prawdopodobieństwo zderzenia ze znajdującymi się na nim pojazdami. Pilot w tej sytuacji może próbować uciec z pasa na trawę licząc, że samolot całkiem się nie połamie, bo wtedy doszłoby do zapłonu paliwa i całkowitego spalenia samolotu - uważa nasz rozmówca.

Brak zapisów

W znajdującym się w rejestrze Urzędu Lotnictwa Cywilnego opisie podkreślono, że kontroler "w chwili zdarzenia pracował w trybie SPO [Single Person Operations - red.], co bezpośrednio wpłynęło na przebieg zdarzenia".

System pracy jednego kontrolera nazywany SPO od 2012 roku był stosowany głównie w nocy i na najmniejszych lotniskach. Na przełomie marca i kwietnia zeszłego roku - jak ujawniliśmy przed tygodniem na tvn24.pl i w magazynie "Czarno na białym" w TVN24 - system został wprowadzony na wielu lotniskach przez zatrudniającą kontrolerów Polską Agencję Żeglugi Powietrznej.

Raport sporządzony po incydencie na lotnisku pod Katowicami wskazuje, że "zgodnie z informacjami uzyskanymi od kierownika TWR EPKT [kierownika katowickiej wieży - red.], przed 15 marca 2020 roku w organie nie było praktykowane łączenie stanowisk prowadzące do pracy jednoosobowej, a przez kolejne miesiące nie było żadnych zapisów w INOP [instrukcji operacyjnej - red.] opisujących zasady pracy w takiej konfiguracji stanowisk".

Nowość: praca w pojedynkę

"Praca w trybie SPO [Single Person Operations - red.] była dla KRL [kontrolera - red.] nowością, na którą nie był wcześniej przygotowany (brak szkoleń i procedur na tę okazję), co wymagało wyrobienia w sobie nowych nawyków i zachowań" - czytamy w analizie wchodzącej w skład raportu Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej.

Autor dokumentu zwraca uwagę, że pracownik wieży łączył obowiązki kontrolera i asystenta. Samodzielnie koordynował niezaplanowane lądowanie airbusa linii Wizz Air, równocześnie dzwonił do dyżurnego portu w Pyrzowicach, dzwonił też do kontrolera zbliżania z Krakowa oraz prowadził korespondencję radiową z załogami samolotów.

"Brak asystenta spowodował, że zniknęła dodatkowa bariera w postaci drugiej osoby czuwającej nad sytuacją ruchową i mogącej wyłapać błąd KRL (zasada "four eyes principle") - podkreślono w dokumencie. "Four eyes principle", czyli zasada dwóch par oczu, to jedna z istotniejszych reguł w lotnictwie. "Akurat w momencie zdarzenia przebywający na dyżurze praktykant przebywał na przerwie po przepracowaniu 3 godzinnej ‘działki’ asystenckiej" - czytamy w dalszej części.

Zaznaczono też, że w trakcie zdarzenia ruch na lotnisku w Pyrzowicach "był niewielki - tylko jeden szkolny samolot - i nie miał wpływu na omawianą sytuację".

Autor raportu zaznacza, że "problem z łączeniem stanowisk" doprowadził do tego, że wydano polecenie, by nie planować dyżurów jednego kontrolera w czasie trwania prac remontowych na pasie startowym, a "zapisy dotyczące trybu pracy SPO" zostały dodane w połowie lipca do instrukcji operacyjnej, czyli blisko miesiąc po zdarzeniu z próbą lądowania samolotu, która mogła zakończyć się wypadkiem.

Rzecznikowi PAŻP Pawłowi Łukaszewiczowi pytania na temat incydentu w Pyrzowicach wysłaliśmy przed tygodniem, 9 lutego. Chcieliśmy wiedzieć między innymi, jakie były okoliczności zdarzenia. Do czasu publikacji tekstu odpowiedzi jednak nie nadeszły.

Kontrolerzy alarmują

Miesiąc przed incydentem w Katowicach, kontrolerzy uznali, że muszą zaalarmować o zagrożeniu dla bezpieczeństwa przez wprowadzony na szeroką skalę przełomie marca i kwietnia system pracy jednostanowiskowej.

Pierwszym sygnałem był list otwarty podpisany przez 12 związków zawodowych z PAŻP na początku maja i skierowany do szefostwa agencji, a także do nadzorującego lotnictwo cywilne ministra infrastruktury Andrzeja Adamczyka.

Związkowcy podkreślili w nim, że system SPO "to rozwiązanie drastyczne" i "ryzykowne". Wyrazili też swój "stanowczy sprzeciw wobec wprowadzania oszczędności kosztem bezpieczeństwa".

PRZECZYTAJ TEŻ: "SAMOLOT TO NIE GRA KOMPUTEROWA. NIE DA SIĘ WCISNĄĆ PAUZY" >>>

Zwrócili też uwagę, że "wielokrotnie" dochodzi do sytuacji, gdy "fizycznie na terenie obiektu znajduje się wyłącznie jeden kontroler ruchu lotniczego zdolny do pełnienia służby".

W czerwcu związki napisały kolejny list otwarty. Tym razem adresowany nie tylko do szefa resortu infrastruktury, ale też do premiera Mateusza Morawieckiego i ministra obrony Mariusza Błaszczaka. Reakcji, jak mówili nam kontrolerzy, nie było. 

System nie został jednak zniesiony mimo tych apeli, a także licznych incydentów zgłaszanych do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, które ujawniliśmy w materiałach portalu tvn24.pl i magazynu "Czarno na białym".

ZOBACZ CAŁY MATERIAŁ MAGAZYNU "CZARNO NA BIAŁYM" >>>

Analizy bezpieczeństwa

Odpowiadający za lotnictwo wiceminister infrastruktury Marcin Horała, który przez dwa miesiące nie znalazł czasu na rozmowę przed kamerą, na nasze materiały zareagował wpisami na Twitterze.

"Słyszałem że TVN odkryło, że niekiedy kontrolerzy lotów pracują w systemie pracy jednostanowiskowej i jest to skandal i zagrożenie" - ironizował minister, który zarzucił nam manipulacje, choć nie wskazał ani jednego przykładu, w którym napisalibyśmy nieprawdę. Już po publikacjach kilkukrotnie dzwoniliśmy do ministra, by ponownie namówić go na rozmowę, ale nie odbierał telefonu.

Rzecznik resortu infrastruktury Szymon Huptyś w odpowiedzi na pytania reportera TVN24 Radomira Wita napisał, że minister infrastruktury "analizuje i monitoruje zaistniałą w związku z pandemią sytuację kryzysową w PAŻP, w tym także napiętą sytuację społeczną dotyczącą m.in. wdrożenia trybu pracy SPO".

"W tym zakresie, reagując na sygnały pracowników PAŻP (również anonimowe), Ministerstwo Infrastruktury występuje do kierownictwa PAŻP oraz do Prezesa ULC o stosowne wyjaśnienia" - zaznaczył Huptyś.

Według niego minister "zlecił Prezesowi PAŻP przeprowadzenie analiz bezpieczeństwa we wszystkich organach kontroli ruchu lotniczego, w których ww. system pracy kontrolerów ruchu lotniczego został wdrożony, wraz ze stosownym powiadomieniem w tym zakresie Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego".