W domu, w którym mieszka Peter, gnieżdżą się pchły i wszy. Na podłodze leżą odchody zwierząt, butelki po alkoholu, a nawet szczątki kur i myszy. Nie brakuje też twardej pornografii, replik broni i przedmiotów z nazistowskimi symbolami. Matka niemowlaka skarży się lekarzom, że chłopiec "łatwo się siniaczy". Raz zamazuje jego obrażenia czekoladą.

Dennis jest tak wygłodzony, że w desperacji, próbując zdobyć jakikolwiek pokarm, ssie wymiona krów na farmie. Także Maria chodzi po okolicy i przeszukuje śmietniki, by znaleźć resztki jedzenia.

Victorię, Petera, Dennisa i Marię łączy jedno: wszyscy czworo doświadczyli niewyobrażalnej przemocy ze strony swoich opiekunów. Zmarli skatowani na śmierć przez osoby, które powinny o nie dbać.

Historie tych dzieci mają jeszcze jeden wspólny mianownik: ich tragedii można było uniknąć.

Do takiego wniosku doszli Brytyjczycy. Odrobili lekcje. I wprowadzili regulacje, które stworzyły sprawnie funkcjonujący system ochrony dzieci. W tym mechanizm Serious Case Review (SCR), uruchamiany w każdym przypadku śmiertelnym, który budzi podejrzenie wystąpienia sytuacji krzywdzenia lub zaniedbania dziecka. Bazujące na tym systemie rozwiązania znalazły się w polskiej ustawie o ochronie małoletnich, którą przegłosuje dziś Senat, po czym ustawa trafi (jeszcze w tym tygodniu) do Sejmu, a potem na biurko prezydenta. W przestrzeni publicznej nazywana jest ustawą Kamilka z Częstochowy. 8-latek z poparzeniami 25 proc. ciała i licznymi innymi obrażeniami zmarł w szpitalu po 35 dniach walki o życie. Za jego śmierć odpowie matka i jej konkubent.

OŚMIOLETNI KAMIL Z CZĘSTOCHOWY NIE ŻYJE. JAK DO TEGO DOSZŁO? >>>

***

Dennis, Peter, Victoria, Maria... To śmierci tych dzieci wyznaczały kolejne zmiany w brytyjskim prawodawstwie. O tym, jak te rozwiązania powstawały i jak funkcjonują w praktyce rozmawiam z dwiema kobietami: Aminą Makele z Child Safeguarding Practice Review Panel - niezależnego komitetu eksperckiego finansowanego przez brytyjski Departament ds. Edukacji i z Joanną Gorczowską - psychoterapeutką, biegłą sądową, która przez 12 lat pracowała w systemie ochrony dzieci w Wielkiej Brytanii i była konsultantką Fundacji "Dajemy Dzieciom Siłę" przy tworzeniu polskiego projektu ustawy. 

***

Pułapka na myszy

Ślepe myszki trzy, ślepe myszki trzy. Spójrz, jak one biegną, spójrz, jak one biegną. Pobiegły wszystkie do farmera żony, ona ostrym nożem obcięła im ogony - taką wyliczankę nuci pod nosem morderca z "Pułapki na myszy" Agathy Christie. Kluczem do rozwiązania zagadki zabójstwa jest pojęcie sensu poszczególnych elementów rymowanki. Spekuluje się, że autorka kryminałów, pisząc kultową już dzisiaj "The Mousetrap" zainspirowała się historią, która miała miejsce w prawdziwym świecie. Historią Dennisa O'Neilla. 

Był początek 1945 roku. Druga wojna światowa zbliżała się ku końcowi. Nagłówki w brytyjskiej prasie informowały o niepowodzeniach i o sukcesach aliantów w walkach z hitlerowską armią. Był jednak jeszcze inny temat szeroko komentowany przez brytyjskie media. Śmierć Dennisa O'Neilla - niespełna trzynastoletniego chłopca zakatowanego przez swojego przybranego ojca Reginalda Gougha. To właśnie sprawa Dennisa była przyczynkiem do wprowadzenia pierwszych regulacji prawnych, które stworzyły podwaliny systemu ochrony dzieci w Wielkiej Brytanii.

Dennis O'Neill został znaleziony martwy 9 stycznia 1945 roku w domu rodziny zastępczej w Shropshire. Dwunastolatek (zaledwie dwa dni dzieliły go od trzynastych urodzin) zmarł w wyniku zatrzymania akcji serca, do której doszło na skutek wielokrotnych mocnych uderzeń w klatkę piersiową. Miał również rany na stopach i siniaki na plecach, które świadczyły o tym, że był regularnie bity. Ojciec potrafił przywiązywać go nagiego do ławki i tłuc - czasem liną, a innym razem kijem.

Przeprowadzona później sekcja zwłok wykazała również skrajne niedożywienie dziecka. Dennis nie miał bowiem prawa zasiadać z innymi domownikami przy stole. Mógł jedynie stać obok i patrzeć, jak jedzą inni. Przeważnie dostawał zaledwie trzy kromki chleba z masłem na cały dzień. Niekiedy, ryzykując pobiciem, zakradał się do spiżarni, by wykraść stamtąd jedzenie. A czasem, w desperacji, próbując zdobyć jakikolwiek pokarm, ssał wymiona krów na farmie.

Dzień przed śmiercią, w mroźną styczniową noc, Reginald kazał chłopcu wyjść nago na dwór. Tam uderzył go w głowę, w klatkę piersiową i plecy. A następnie położył go do łóżka. Rano Dennis nie żył.

Początkowo przybrany ojciec Dennisa został skazany na sześć lat pozbawienia wolności za... nieumyślne spowodowanie śmierci, co oburzyło brytyjską opinię publiczną. Sąd apelacyjny zmienił kwalifikację czynu na zabójstwo i wydłużył karę do 10 lat więzienia. Również Esther, przybrana matka Dennisa, najpierw usłyszała zarzuty złego traktowania, zaniedbania i narażenia dziecka na cierpienie, za co otrzymała karę zaledwie sześciu miesięcy pozbawienia wolności. Dopiero po głosach społecznego sprzeciwu także i ją oskarżono o zabójstwo.

Późniejsze śledztwo brytyjskiego Biura Krajowego (Home Office, odpowiednik ministerstwa spraw wewnętrznych) w sprawie Dennisa O'Neilla wykazało wiele zaniedbań ze strony osób, które powinny odpowiadać za dobro dziecka. Wskazano między innymi na sprzeczności w raportach dotyczących samopoczucia chłopca i na brak właściwej komunikacji między władzami lokalnymi, które odpowiadały za umieszczenie dziecka w danej rodzinie zastępczej - rodzinie zupełnie nieprzystosowanej do tego, by sprawować opiekę nad jakimkolwiek małoletnim.

Historia Dennisa O'Neilla rozpoczęła dyskusję na temat zmian legislacyjnych w kwestii ochrony małoletnich. I tak w 1948 roku weszła w życie Ustawa o dzieciach (The Children Act 1948, później kilkakrotnie nowelizowana), która między innymi zobowiązywała władze lokalne do zapewnienia odpowiedniej opieki każdemu dziecku, którego rodzice nie byli w stanie dobrze się nim zajmować.

Kopciuszek

The Cinderella baby - tak określała ją brytyjska prasa. W "Kopciuszku" braci Grimm było spanie na popielisku obok pieca, wygrzebywanie ziarenek soczewicy i grochu z popiołu, odcinanie pięt czy palców u stóp, by zmieścić nogę w pantofelku. Jednak te okrucieństwa nie mogą równać się z tym, czego doświadczyła Maria Colwell. 

Maria urodziła się w marcu 1965 roku w Hove, na południowym wybrzeżu Anglii. Jej ojciec zmarł, gdy miała zaledwie cztery miesiące. Matka dziewczynki Pauline Colwell w 1972 roku poślubiła Williama Kepple'a. Miał własne dzieci z poprzedniego związku, które powiedzieć, że faworyzował, to nic nie powiedzieć. Gdy kupował im lody, Marii zakupu lodów odmawiał. Dziewczynka miała stać i patrzeć, jak jedzą inni. Zupełnie jak podczas wszystkich zresztą posiłków - gdy cała rodzina zasiadała do stołu, ją zamykano w sypialni. Maria, by zaspokoić głód, grzebała po śmietnikach w poszukiwaniu resztek jedzenia. Nic dziwnego, że późniejsze raporty opisywały ją jako "chodzący szkielet". Z czasem do przemocy emocjonalnej i głodzenia doszły także kary cielesne.

Była sobotnia noc, 6 stycznia 1973 roku. Wiliam Kepple wrócił do domu pijany i zastał dziewczynkę przed telewizorem. Zareagował gwałtowanie. Bił i kopał, raz za razem, mocniej i mocniej. Po "wymierzeniu kary" zasnął. Następnego dnia, widząc, że z Marią jest bardzo źle, zawiózł ją do szpitala w Brighton. Dziewczynka zmarła tuż po przybyciu wskutek poważnych obrażeń wewnętrznych. Patolog przeprowadzający sekcję zwłok określił te obrażenia, jako "najgorsze, jakie widział w życiu", "będące wynikiem ekstremalnej przemocy". Maria miała między innymi podbite oczy, uszkodzenie mózgu, złamane żebro i zupełnie pusty żołądek. Miała siedem lat.

William Kepple został uznany za winnego śmierci Marii i skazany w kwietniu 1973 roku na osiem lat więzienia za morderstwo dziewczynki. Jednak w wyniku apelacji zmieniono kwalifikację czynu na zabójstwo, uchodzące w Wielkiej Brytanii za zbrodnię mniejszego kalibru i obniżono wymiar kary do... zaledwie czterech lat pozbawienia wolności. 

Czy możliwe, że nikt nie widział "chodzącego szkieletu"? Że nikt nie wiedział o dramacie dziecka? Nie! Zarówno sąsiedzi rodziny, jak i nauczyciele dziewczynki informowali różne instytucje o tym, że dziecku może dziać się krzywda. Maria pozostawała zarówno pod nadzorem władz lokalnych, jak i NSPCC (National Society for the Prevention of Cruelty to Children) - brytyjskiej organizacji, zajmującej się ochroną dzieci przed przemocą. W sumie pracownicy socjalni odwiedzili dom, w którym mieszkała Maria Colwell... ponad 50 razy. I co? I nic.

Raport przygotowany na zlecenie Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej (Department of Health and Social Security) z 1974 roku ("Report of the Committee of Inquiry into the Care and Supervision Provided in Relation to Maria Colwell") wskazał główne czynniki, które przyczyniły się do tragedii siedmiolatki. Po pierwsze: brak komunikacji między poszczególnymi instytucjami, które były świadome jej trudnej sytuacji życiowej. Pracownik socjalny, lekarz rodzinny i inspektor NSPCC nie przekazywali sobie nawzajem niepokojących informacji, jakie napływały do nich od sąsiadów rodziny czy ze szkoły. Po drugie: pracownicy socjalni przypisani do dzieci z tak zwanych grup ryzyka (o których jeszcze w tekście opowiemy) byli nieodpowiednio wyszkoleni - brakowało im między innymi wiedzy, na co pozwalały im ówcześnie obowiązujące przepisy. Raport wskazuje, że podejmowali błędne decyzje, działając pod presją czasu i przy ograniczonych zasobach oraz braku jakiegokolwiek wsparcia.

I wreszcie trzecim czynnikiem, jaki (zdaniem autorów raportu) miał wpływ na dramat, a w konsekwencji śmierć dziewczynki było... zachowanie zwykłych ludzi. W sprawozdaniu komisji śledczej jest wprost napisane, że: "Nie wystarczy, aby państwo, jako przedstawiciel społeczeństwa, brało odpowiedzialność za takie osoby jak Maria Colwell". Zabrakło zatem poczucia zbiorowej odpowiedzialności i społecznej zdecydowanej reakcji na krzywdę dziewczynki. Na potwierdzenie tych słów w dalszej części raportu znajdujemy sugestię, że "wysoce emocjonalna i gniewna reakcja opinii publicznej może wskazywać na niespokojne sumienie społeczeństwa".

Sumienia społeczeństwa uciszyć się nie dało. I tak po okrutnej śmierci Marii Colwell i analizie jej przypadku w Wielkiej Brytanii uchwalono "Ustawę o dzieciach 1975" (The Children Act 1975), która rozszerzyła tę z 1948 roku. - Ustawa ta podkreślała znaczenie dobra dziecka i wprowadzała instytucję niezależnych od rządu pracowników socjalnych - mówi Joanna Gorczowska. To właśnie śmierć siedmiolatki doprowadziła do powstania trzech filarów brytyjskiego systemu ochrony dzieci:

1) Okręgowych komitetów ds. ochrony dzieci (dzisiaj określanych mianem safeguarding partnerships); 2) Międzyagencyjnych konferencji na temat ochrony dzieci w celu analizy konkretnych przypadków i zagrożeń, jakie z nich wynikają; 3) Rejestrów ds. ochrony dzieci w celu zidentyfikowania potencjalnie zagrożonych małoletnich (z czasem przerodziły się one w child protection plans).

Śmierć Marii Colwell pociągnęła za sobą jeszcze jedną istotną zmianę. Dokumenty i eksperci stwierdzają, że system opieki przestał być "rodzinocentryczny", "dorosłocentryczny", a postawił samo dziecko w centrum zainteresowania. 

Próg krzywdy

Lata 80. ubiegłego stulecia przynoszą kolejne głośne przypadki krzywdzenia dzieci. Jednym z nich jest sprawa Jasmine Beckford - czterolatki skatowanej na śmierć przez swojego ojczyma Maurice'a Beckforda. Mimo że dziewczynka pozostawała pod nadzorem opieki społecznej na dwa i pół roku przed tragedią, to późniejsze dochodzenie wykazało, że pracownik socjalny odwiedził jej dom w północno-zachodnim Londynie... zaledwie raz w ciągu 10 miesięcy.

Ojczym dziewczynki został skazany za zabójstwo (manslaughter) na karę 10 lat pozbawienia wolności. Matka Jasmine spędziła w więzieniu 18 miesięcy za zaniedbywanie własnego dziecka, co przyczyniło się do jego późniejszej śmierci.

Dramat rozegrał się też w Hillington w zachodnim Londynie, gdzie w zamkniętym pokoju zmarła zagłodzona na śmierć czteroletnia Heidi Koseda. Śledztwo wykazało, że pracownik NSCPP, przydzielony do zajmowania się jej sprawą, nie pochylił się nad skargami, jakie spływały od sąsiadów rodziny. A dotyczyły one podejrzeń znęcania się nad dzieckiem przez jej opiekunów. Co więcej, pracownik NSCPP próbował zatuszować całą sprawę fikcyjną relacją z rzekomej wizyty w domu Heidi. 

Ojczym Heidi za zabójstwo dziewczynki otrzymał karę dożywotniego pozbawienia wolności. Mama czterolatki również została oskarżona o śmierć dziecka, ale nie trafiła za kraty, ale do szpitala psychiatrycznego o wzmocnionym zabezpieczeniu.

Śmierć Marii Colwell i zabójstwa z lat 80. doprowadziły do kolejnej nowelizacji ustawy The Children Act (1989). - "Ustawa o dzieciach 1989” wprowadziła generalne założenia, które powinny przyświecać całemu systemowi ochrony dziecka - mówi Joanna Gorczowska.

- Istotną zmianą było wprowadzenie "progu znaczącej krzywdy", czyli significant harm treshold. Po przekroczeniu tego progu interwencja władz lokalnych w życie rodziny jest konieczna. Dla dobra dziecka oczywiście - dodaje Gorczowska.

Władze lokalne powinny podjąć działania niezwłocznie, a w każdym razie nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania informacji o tym, że dziecku może dziać się krzywda. Decyzję odnośnie dalszych losów małoletniego podejmuje już sąd. Zgodnie z zapisami The Children Act 1989 w przypadku takich podejrzeń sąd może wydać Care Order (nakaz opieki) lub Supervision Order (nakaz nadzoru). W pierwszym przypadku dziecko trafia pod opiekę władz lokalnych, a w drugim - podlega nadzorowi pracownika opieki społecznej lub kuratora sądowego.

Nie ma bezwzględnych kryteriów, które pozwalałyby określić moment, w którym następuje owe przekroczenie "progu znaczącej krzywdy". Przy jego ustalaniu należy jednak wziąć pod uwagę takie kwestie, jak stopień i zasięg obrażeń fizycznych u ofiary, czas trwania i częstotliwość znęcania się nad dzieckiem lub jego zaniedbywania, premedytację w działaniu sprawcy, a także dowody na sadyzm lub na wykorzystywanie seksualne osoby nieletniej.

Victoria nie Anna

Victoria Climbié przychodzi na świat w 1991 roku w niewielkiej wiosce niedaleko Abidżanu - stolicy Wybrzeża Kości Słoniowej. To małe biedne państwo położone w zachodniej Afryce jest wówczas pogrążone w wojnie domowej. Rodzice Victorii mają jeszcze sześcioro innych dzieci i ledwo wiążą koniec z końcem. Dlatego decydują się oddać córkę pod opiekę ciotecznej babki - Marii Theresy Kouao, która pracuje we francuskich liniach lotniczych i uchodzi za majętną osobę. Maria przysięga na Biblię, że dobrze zajmie się dziewczynką. "Będę traktowała ją jak wnuczkę. Pomogę jej w nauce. Pewnego dnia wróci, żeby się tobą opiekować i pomagać innym ludziom" - miała powiedzieć matce Victorii Maria, gdy zabierała ze sobą dziecko.

Dopiero później okaże się, że Maria Kouao miała w planach wzięcie do Europy... innej dziewczynki - Anny, ale jej rodzice w ostatniej chwili zmienili zdanie i nie wyrazili zgody na wyjazd. Maria zdążyła już jednak wyrobić paszport, na którym widniały dane osobowe i fotografia Anny. Kobieta, nie chcąc zadawać sobie dodatkowego trudu i wnioskować o kolejne dokumenty, postanawia upodobnić Victorię do Anny. Przedłuża więc dziewczynce włosy, by ta przeszła kontrolę paszportową na lotnisku.

Najpierw Maria i Victoria/Anna lecą do Paryża. Spędzają tam zaledwie pięć miesięcy. Szkołę, do której zapisana jest Victoria, niepokoją ciągłe nieobecności dziewczynki na lekcjach. Powody, dla których Maria wraz z dziewczynką decydują się opuścić Francję, nie są do końca jasne. Wiadomo jedynie, że Maria ubiega się w Paryżu o wiele świadczeń socjalnych, do których - jak się później okazuje - wcale nie jest uprawniona. Gdy francuski odpowiednik naszego ZUS-u próbuje odzyskać od Marii pieniądze z tytułu tych świadczeń kobieta znika. By uniknąć konsekwencji, w kwietniu 1999 roku Maria wraz z Victorią/Anną przeprowadza się do Anglii. To tam poznaje Carla Manninga - niespełna trzydziestoletniego kierowcę autobusu. W lipcu Maria z Victorią wprowadzają się do mieszkania mężczyzny.

W czasie wakacyjnym Victorią zajmuje się opiekunka, niejaka pani Cameron. Pewnego dnia zauważa skaleczenia na palcach dziewczynki. Maria tłumaczy, że dziecko "lubi bawić się żyletkami". Innym razem niania odkrywa rozległe obrażenia na główce dziewczynki. Maria i na to znajduje wytłumaczenie: "ma tendencje do samookaleczania". Gdy Victorii zaczyna puchnąć twarz, a z paluszków sączyć się ropa, trafia do szpitala. Po raz pierwszy.

"Wiesz, od czego są te ślady? Od przypalania papierosami" - mówi jeden z lekarzy do kolegi po fachu. To on powiadamia policję o tym, że dziecku może dziać się krzywda. Ale inny doktor diagnozuje u dziewczynki świerzb i zakłada, że rany są od... drapania się przez dziecko. I tak mała Viki pozostaje pod opieką swojej babki ciotecznej, ale rodziną zainteresowały się służby. Chociaż sformułowanie "interesować się" jest tutaj raczej mocnym nadużyciem. Jest sierpień 1999 roku. Inspektor ds. ochrony dzieci Karen J. i pracownica socjalna Lisa A. mają przeprowadzić wizytację w domu Marii i Carla. Gdy słyszą, że dziewczynka choruje na świerzb... odwołują swoją wizytę.

Zaledwie tydzień później Victoria znów ląduje w szpitalu. Tym razem z powodu oparzenia. Maria sprzedaje lekarzom swoją historię. Dziewczynka, która w końcu cierpi na świerzb, żeby sobie ulżyć, miała włożyć głowę pod kran z gorącą wodą. Poparzenia są na tyle poważne i rozległe, że dziecko zostaje przyjęte na oddział pediatryczny, gdzie spędzi dwa tygodnie.

Tam jedna z pielęgniarek dostrzeże ranę na ramieniu dziewczynki, jakby ślad po sprzączce do paska od spodni. Inna, podczas kąpania ośmiolatki, zauważy na jej ciele nietypowe obrażenia, jakby została ugryziona. Wszyscy w szpitalu widzą, że Victoria, ilekroć przychodzą z wizytą jej opiekunowie, z wesołej, żywiołowej i energicznej zmienia się w nieśmiałą, wycofaną i przestraszoną. I co? I nic.

W listopadzie 1999 roku dochodzi do kolejnej co najmniej dziwnej sytuacji. Dziewczynka podczas wizyty pracowników opieki społecznej zgłasza, że jest wykorzystywana seksualnie przez Carla, ale zaledwie dzień później wycofuje się ze swoich słów. Pracownicy socjalni dochodzą do wniosku, że to Maria namówiła Victorię do złożenia fałszywych zeznań, by przejąć mieszkanie swojego partnera. I znów inspektor ds. ochrony dzieci Karen J. ma zbadać zarzuty o molestowanie seksualne. Wysyła w tej sprawie do Marii pismo. Mimo że kobieta owe pismo ignoruje, pracownica socjalna nie podejmuje w tej sprawie żadnych dalszych działań.

Wanna śmierci

Victoria początkowo śpi na rozkładanej sofie w pokoju razem ze swoimi opiekunami - Marią i Carlem. Ale z czasem zaczyna mieć problemy z nietrzymaniem moczu. Odtąd śpi w wannie. 

W niewielkiej łazience stoi zepsuty grzejnik. Nie ma w niej okien. Dziewczynka spędza zatem całe noce, a później także i dnie w ciemności. Na zimnej kafelkowej podłodze. Lub w wannie. Z czasem, by "nie pobrudziła wanny", Maria i Carl zawiązują dziewczynkę w czarnym plastikowym worku na śmieci. Leży w nim całymi dniami zanurzona we własnych odchodach. O tym, że jest trzymana w plastikowej torbie dowiadujemy się z... pamiętnika Carla. Mężczyzna opisuje w swoim notesie kłótnię z partnerką, która kończy się jego powrotem do mieszkania w celu "uwolnienia szatana z torby". 

Po około dwóch miesiącach, w obawie, że pracownicy socjalni zainteresują się stanem skóry dziecka, rezygnują z worka, ale nie z trzymania go w łazience. Tu też je. Ze skrępowanymi rękoma z plastikowej torby kładzionej obok wanny.

Victoria jest regularnie bita. Wieszakiem na ubrania, drewnianą kuchenną łyżką, łańcuchem od roweru czy sprzączkami od pasków do spodni. Jej opiekunowie są w tej kwestii niezwykle kreatywni. Niekiedy uderzają młotkiem w palce jej stóp. Innym razem przypalają jej ciało papierosami. Już po śmierci Victorii, w czasie oględzin mieszkania, funkcjonariusze znajdą ślady krwi dziewczynki niemal wszędzie: na ścianach, a nawet na piłkarskich butach.

Jest początek 2000 roku. W sobotni poranek Victoria i Maria idą na mszę do kościoła. Po nabożeństwie kobieta rozmawia z miejscowym pastorem o Victorii, że nie trzyma moczu. Duchowny nie ma wątpliwości: dziewczynkę opętał zły duch. Zaleca tygodniowy post. Sam też obiecuje powstrzymać się od jedzenia i picia, żeby dziecko nie musiało pościć samo.

Victoria przesypia już większość dni. Maria znów zwraca się do duchownego z prośbą o pomoc. Pastor radzi jej, by tym razem pojechały do szpitala. Dziewczynka trafia na oddział ratunkowy szpitala North Middlesex. Jest nieprzytomna. Temperatura jej ciała wynosi zaledwie 27 stopni Celsjusza. Pierwsze próby ogrzania dziewczynki kończą się niepowodzeniem. Lekarzom trudno zidentyfikować wszystkie obrażenia jej ciała. Jest ich zbyt wiele.

Ze względu na krytyczny stan Victorii zespół medyczny podejmuje decyzję o przewiezieniu jej na oddział intensywnej terapii pediatrycznej w Paddington. To już ten moment, kiedy personel medyczny nie jest w stanie wyprostować nóg dziewczynki. W ciągu kilku kolejnych godzin u Victorii kilka razy dochodzi do zatrzymania krążenia. Jej oddech zanika. Nerki przestają pracować. Serce bije coraz słabiej. Lekarze podejmują jeszcze jedną próbę resuscytacji. Może znów uda się przywrócić puls. Może nie wydarzy się to najgorsze. Ale organizm Victorii nie reaguje. Jest godzina 15.15. 25 lutego 2000 roku. Victoria umiera. W chwili śmieci ma zaledwie osiem lat i trzy miesiące.

128 ran

Przyczyną śmierci Victorii była hipotermia spowodowana niedożywieniem, ograniczonym ruchem dziewczynki i przetrzymywaniem jej w wilgotnym środowisku. Doktor Nathaniel Carey - patolog, który przeprowadzał sekcję zwłok - zidentyfikował na ciele dziecka 128 obrażeń. Rany wskazywały, że dziewczynka była regularnie bita zarówno ostrymi, jak i tępymi przedmiotami. "Żadna część jej ciała nie została oszczędzona" - możemy przeczytać w raporcie z autopsji. Ślady na nadgarstkach i na kostkach wskazywały, że dziewczynka była wiązana, krępowana. Patolog odpowiedzialny za sekcję określił to jako "najgorszy przypadek umyślnego krzywdzenia dziecka, jaki kiedykolwiek widział".

Zarówno Carl i Maria zostali skazani za zabójstwo dziewczynki na karę dożywotniego pozbawienia wolności.

Czy śmierci Victorii można było zapobiec? Tak. Bo mimo że dziewczynka była izolowana od świata zewnętrznego i większość czasu spędzała zamknięta w łazience, to sygnały, że w domu dzieje się coś niepokojącego, pojawiały się przecież wcześniej i dość regularnie.

Jak czytamy w raporcie lorda Herberta Laminga z 2003 roku "The Victoria Climbie Inquiry", dziewczynka była znana wspólnotom mieszkaniowym, czterem departamentom opieki społecznej, dwóm zespołom ds. ochrony dzieci z brytyjskiej policji (Metropolitan Police Service), specjalistycznemu ośrodkowi prowadzonemu przez NSPCC, a także została przyjęta do dwóch różnych szpitali. Wszystkie te instytucje zostały oskarżone w raporcie o "nadanie sprawie Victorii niskiego priorytetu". Jak wylicza Laming, wpłynęły na to braki kadrowe, słabe przywództwo, niedofinansowanie poszczególnych instytucji, a także "brak zawodowej ciekawości". Przykładowo: pracownik opieki społecznej kilkakrotnie odwiedzał dom Victorii. Ale gdy pukał do drzwi i nikt mu nie otwierał, przyjął błędne założenie, że rodzina się wyprowadziła zamiast dalej drążyć temat. 

Najmocniejsza krytyka spadła na pracownicę socjalną Lisę A., która miała sprawować nadzór nad Victorią. Po śmierci dziewczynki Lisa A. została zawieszona w swoich obowiązkach, a następnie dyscyplinarnie zwolniona z pracy za "rażące zaniedbania". W późniejszych latach Generalna Rada Opieki Społecznej (General Social Care Council) odmówiła jej ponownej rejestracji jako pracownika socjalnego. Dopiero 10 lat po śmierci Victorii Lisie A. udało się powrócić do pracy w opiece społecznej.

Tragiczna śmierć Victorii na nowo wywołała dyskusję na temat efektywności systemu ochrony dzieci w Wielkiej Brytanii i po raz kolejny pociągnęła za sobą zmiany legislacyjne. W 2003 roku brytyjski parlament przyjął dokument "Every Child Matters". - Dokument wprowadził elektroniczny system informacji o dzieciach w zagrożeniu. Połączył systemowo ochronę zdrowia, edukację i działania służb społecznych, co upłynniło współpracę wielodyscyplinarną - mówi Joanna Gorczowska.

Prace nad usprawnieniem funkcjonowania systemu zaowocowały również uchwaleniem w 2004 roku kolejnej nowelizacji ustawy The Children Act. - Powstały Lokalne Rady Ochrony Dziecka (Local Safeguarding Children Boards, LSCBs). Ich zadaniem było monitorowanie działań z zakresu ochrony dzieci, szkolenie praktyków i wzmacnianie procedur, które miały służyć dbałości o bezpieczeństwo najmłodszych - tłumaczy Gorczowska.

Kolejne zmiany w brytyjskim systemie ochrony dzieci wprowadzone zostały po tragedii, za którą "wyjątkowo" stał "obcy". W Soham w 2002 roku 28-letni wówczas Ian Huntley, szkolny dozorca, zwabił dwie dziesięcioletnie dziewczynki - Holly Wells i Jessicę Capman - do swojego domu i brutalnie je zamordował. Brytyjski parlament przyjął wówczas ustawę Safeguarding Vulnerable Groups. Stanowiła ona podstawę prawną do powołania niezależnego organu Independent Safeguarding Authority, sporządzającego listę osób, które mają zakaz pracy z dziećmi lub z dorosłymi wymagającymi specjalistycznej opieki. Dokument nakładał także ustawowy obowiązek rejestracji i przejścia wieloetapowego procesu weryfikacyjnego dla wszystkich, którzy chcieliby pracować z nieletnimi.

Myszy i szczury

Dom, w którym Peter Connelly spędził ostatnie godziny swojego życia, pozornie nie wyróżniał się niczym szczególnym - bliźniak z bocznymi drzwiami i okiennymi wykuszami, położony w północnej części Londynu, kilka minut od boiska piłkarskiego klubu Tottenham Hotspur. Można było przejść obok, nie zwracając na niego uwagi, tak jak okoliczni mieszkańcy - ślepi na to, co działo się pod numerem 37.

W domu mieszka jedenaście osób: młoda kobieta, czwórka jej małych dzieci, dorosły mężczyzna, jego brat z trójką dzieci i 15-letnią partnerką, a do tego trzy psy i kilka węży. W środku gnieżdżą się pchły i wszy. Ściany są poprzegryzane przez szczury. Na podłodze leżą odchody zwierząt, butelki po alkoholu, a nawet szczątki kur i myszy. Nie brakuje też twardej pornografii, noży, replik broni i przedmiotów z nazistowskimi symbolami. Jeden z mieszkańców, Jason Owen, jest członkiem faszystowskiego Frontu Narodowego. Drugi, Steven Barker, ma obsesję na punkcie nazistów. Obaj pochodzą z dysfunkcyjnego środowiska, borykają się z uzależnieniem od narkotyków, mają na swoim koncie przestępstwa.

Barker jest podejrzewany o torturowanie własnej babki i o przestępstwa seksualne wobec nieletnich. Niedługo później zostanie skazany za zgwałcenie dwuletniej dziewczynki. Barkerowi sprawia radość znęcanie się nad zwierzętami. Jeszcze jako nastolatek torturuje swoje świnki morskie. Jedną z nich obdziera ze skóry, gdy ta jest jeszcze żywa. I to właśnie Barker jest życiowym partnerem Tracey Connelly - matki Petera. Barker lubi sadzać Petera na krześle, którym kręci w kółko, aż dziecko spadnie na podłogę. Tłumaczy, że w ten sposób chce "uodpornić chłopca na ból". Prawdopodobnie ćwiczy na Peterze swojego psa, o czym będą świadczyły liczne rany na ciele niemowlaka. 

Peter po raz pierwszy trafia do gabinetu lekarskiego we wrześniu 2006 roku w związku z kaszlem i pieluszkowym zapaleniem skóry. Mama chłopca skarży się podczas wizyty, że chłopiec "łatwo się siniaczy". Miesiąc później Tracey znów przywozi synka do lekarza. Tym razem chłopiec ma obrażenia na głowie i klatce piersiowej. Dzień wcześniej "spadł ze schodów". Lekarz radzi, by opiekunowie zainstalowali bramkę ochronną dla dzieci. 

W grudniu 2006 roku Peter trafia do szpitala z obrzękiem głowy. Ma siniaki na twarzy, na pośladkach i na klatce piersiowej. 10-miesięczny wówczas chłopiec przechodzi szczegółowe badania. Ich wyniki wskazują, że dziecko nie cierpi na żadną chorobę, która powodowałaby "łatwe siniaczenie". To wtedy dochodzi do pierwszego spotkania pracowników opieki społecznej w sprawie Petera. A w notatkach z tego zebrania pojawia się słowo "bicie" - bicie jako możliwe wytłumaczenie siniaków na ciele chłopca.

Peter zostaje wpisany do rejestru dzieci, wobec których istnieje podejrzenie stosowania przemocy (The Child Protection Register), a policja, w obawie o bezpieczeństwo chłopca, wszczyna dochodzenie w jego sprawie. Do czasu zakończenia postępowania Peter nie może powrócić pod opiekę matki. Tymczasowo ma się nim zająć koleżanka Tracey. W tym czasie funkcjonariusze przesłuchują personel medyczny szpitala, a także szkołę, do której chodzi starsze rodzeństwo Petera. Zarówno pracownicy służby zdrowia, jak i lekarze nie wyrażają żadnych obaw o bezpieczeństwo małoletnich.

Policjanci przesłuchują również samą Tracey. Kobieta nie potrafi wyjaśnić, skąd biorą się obrażenia na ciele chłopca. Nie przyznaje się również do związku do Stevenem Barkerem. Nazywa go jedynie "przyjacielem rodziny". Pod koniec stycznia 2007 roku Peter wraca pod opiekę matki.

Do szpitala wróci jeszcze nieraz. 9 kwietnia matka przywiezie go, bo będzie miał wszy, wysypkę na plecach i sztywność karku. Pielęgniarka zauważy duży obrzęk po lewej stronie jego główki. Usłyszy, że "chłopiec został popchnięty przez inne dziecko i uderzył w marmurowy kominek". Lekarze przeprowadzą testy alergiczne, badania na zapalenie opon mózgowych. Zaniepokoi ich siniak na podudziu chłopca, który kształtem przypomina uchwyt dłoni, ale Tracey wytłumaczy, że to ona złapała dziecko za nogę, by uchronić je przed upadkiem z kanapy. Chłopiec po dwóch dobach zostanie wypisany ze szpitala. Personel medyczny nie zgłosi sprawy na policję.

Czekolada z krwią

To nie jest tak, że opieka społeczna i służby przestały się interesować sytuacją Petera. W ciągu ośmiu miesięcy pracownicy służb i opieki społecznej odwiedzają dom, w którym mieszka Peter aż… 60 razy. Ale co z tego?

Kilka dni po 25 lipca 2007 roku, kiedy to władze lokalne uznały, że w przypadku chłopca nie został jeszcze przekroczony "próg znaczącej krzywdy", do Tracey Connelly przychodzi pracownik opieki społecznej. Gdy widzi, że niemowlak ma twarz całą w czekoladzie, prosi, by umyć mu buzię. Dziecko znika w łazience z "przyjacielem rodziny" i już do końca wizyty pracownika socjalnego się nie pojawia. Dopiero późnej okaże się, że rozsmarowana na buzi Petera czekolada miała przykrywać rany i zasinienia.

1 sierpnia 2007 roku Peter trafia do szpitala ze złamanym kręgosłupem i popękanymi żebrami, czego nie zauważa badający go pediatra. Lekarz uznaje, że złe samopoczucie chłopca jest spowodowane... infekcją wirusową, o której ma świadczyć podwyższona temperatura i katar. Personel szpitala pozwala matce zabrać dziecko do domu.

Zaledwie dzień później Tracey stawia się w biurze opieki społecznej na spotkaniu z policjantami. Funkcjonariusze informują ją, że... żadne postępowanie w jej sprawie nie będzie prowadzone. Innymi słowy - kobieta zostanie zwolniona z wszelakich zarzutów.

3 sierpnia dyspozytor londyńskiego pogotowia ratunkowego odbiera telefon. Tracey Connelly zgłasza, że jej dziecko "się nie rusza". Ratownicy, którzy przyjeżdżają na miejsce, zastają małego Petera całego sinego, leżącego w łóżku w samej pieluszce. Próby reanimacji na miejscu nie przynoszą żadnego rezultatu, więc chłopiec zostaje zabrany do szpitala. O 12.19 lekarze informują o zgonie chłopca.

System znów zawiódł

W chwili śmierci Peter Connelly miał zaledwie 17 miesięcy. Późniejsza sekcja zwłok wykazała 50 uszkodzeń ciała chłopca. Oprócz połamanych żeber i kręgosłupa, miał między innymi zdarte paznokcie i powybijane ząbki. Jeden połknął, najprawdopodobniej po otrzymaniu mocnego ciosu w twarz.

Matka chłopca Tracey Connelly otrzymała karę bezterminowego pozbawienia wolności z zastrzeżeniem minimalnego okresu pięciu lat. Z więzienia wyszła w 2013 roku, ale powróciła do niego po zaledwie 18 miesiącach za złamanie zasad zwolnienia warunkowego. Kobieta miała sprzedawać swoje nagie zdjęcia na stronach pornograficznych. Powtórnie wyszła na wolność w lipcu 2022 roku.

Karę 12 lat więzienia za skatowanie Petera na śmierć otrzymał partner Tracey - Steven Barker. Barker został również skazany w oddzielnej sprawie na dożywotnie pozbawienie wolności za gwałt na dwuletniej dziewczynce, w związku z czym spędzi na karatami resztę swojego życia.

Odpowiedzialność za śmierć Petera poniósł także brat Stevena Barkera - Jason Owen. Za torturowanie małego Petera Jason otrzymał wyrok bezterminowego pozbawienia wolności z zastrzeżeniem minimalnego okresu trzech lat. Po odbyciu kary zmienił nazwisko, by nie być kojarzonym ze sprawą.

Śmierć Petera Connelly ujawniła kolejne słabości systemu ochrony dzieci w Wielkiej Brytanii. Późniejszy raport Serious Case Review: Baby Peter z 2009 roku, sporządzony przez Lokalną Radę Ochrony Dzieci w Haringey, wskazał między innymi na słabą reakcję lokalnych władz, brak otwartości i przejrzystości w działaniu służb i znów na brak "zawodowej ciekawości". Instytucje zajmujące się Peterem i jego rodziną wierzyły w relacje Tracey, zamiast poddać je w wątpliwość.

Po śmierci chłopca z pracy zostały dyscyplinarnie zwolnione dwie pracownice opieki społecznej. Miały sprawować nadzór nad Peterem i jego rodziną. Późniejsze śledztwo policyjne wykazało, że pracownice przez pewien czas w ogóle nie wiedziały, gdzie znajduje się dziecko.

Zawiedli także lekarze, którzy nie uczestniczyli w spotkaniach w sprawie Petera, przez co nie mogli zapewnić innym służbom wglądu w obrażenia, z jakimi do szpitala trafiał chłopiec. I wreszcie - to personel medyczny podjął decyzję o wypisaniu chłopca do domu pod opiekę matki. Przypomnijmy, że zaledwie dwa dni po opuszczeniu szpitala Peter zmarł. 

Pediatrzy, którzy zajmowali się Peterem na kilka miesięcy przed jego śmiercią, odpowiadali później przed brytyjską Naczelną Radą Lekarską (General Medical Council). Doktor Jerome I. został oskarżony przez radę o niedopełnienie swoich obowiązków. W czasie praktyki nie wziął pod uwagę tego, że dziecko może być ofiarą przemocy. W związku z tym został usunięty z rejestru lekarzy prowadzonego przez General Medical Council, co uniemożliwiło mu dalszą pracę w zawodzie.

Również lekarka pediatrii Sabah AZ. nie zauważyła, że niemowlę jest maltretowane. Naczelna Rada Lekarska przychyliła się do jej wniosku o dobrowolne usunięcie z rejestru, dzięki czemu uniknęła ona pełnego przesłuchania i wciąż może pracować w zawodzie, ale już poza granicami Wielkiej Brytanii.