Sześć porodów domowych z udziałem jednej położnej bada prokuratura, analizuje konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa, sprawdza Izba Pielęgniarek i Położnych najpierw w Gdańsku, potem w Szczecinie. Beata K. miała narazić życie i zdrowie rodzących i ich dzieci. Okręgowy Sąd Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku podjął dziś decyzję o konsekwencjach wobec położnej. Co ją czeka? I czy przyszli rodzice mogą czuć się bezpiecznie?
- Dziecko Lilianny wprowadzono w stan śpiączki farmakologicznej, lekarze przetaczali mu krew. Tak skończył się poród domowy z udziałem położnej Beaty K. O nieprawidłowościach opowiadały tvn24.pl także inne rodziny. Położna miała nadzorować przebieg porodu przez telefon, kazać oddychać rodzącym głośno do słuchawki. Do niektórych miała w ogóle nie dojechać, kobiety urodziły same w domu.
- Prokuratura w Gdańsku bada sześć przypadków narażenia życia i zdrowia rodzących i ich dzieci. Biegli potrzebują roku na analizę dokumentacji medycznej.
- Sprawą zajmował się samorząd zawodowy. Odbyły się dwie kontrole, sprawę badała najpierw Izba Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku, potem w Szczecinie. Wniosków z obu kontroli nie chcą ujawnić z powodu m.in. "braku podstawy prawnej do ujawnienia tych informacji dziennikarzom".
- W czerwcu szpital w Bydgoszczy ratował dziecko kolejnej rodziny. Poród domowy prowadziła Beata K.
- We wtorek 27 sierpnia Okręgowy Sąd Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku zdecydował o konsekwencjach wobec Beaty K. Jakich? Czy nadal może przyjmować porody domowe i prowadzić szkołę rodzenia?
Sprawę położnej Beaty K., która odbiera porody domowe, po raz pierwszy opisaliśmy w grudniu 2022 roku. Pięć rodzin opowiedziało wówczas tvn24.pl o przebiegu porodów w jej asyście. Lista zaniedbań była długa, a matki oskarżały położną o narażenie zdrowia i życia noworodków.
Najpoważniejszy przypadek dotyczył Lilianny, której córka w 2022 roku urodziła się z wrodzonym zapaleniem płuc. Poród domowy omal nie skończył się tragedią. Dziecko zaczęło sinieć, według relacji rodziny położna odradzała jednak transfer do szpitala, zaleciła podanie butli tlenowej. Dziewczynka trafiła do szpitala w stanie zagrożenia życia, krwawiła z jelit, miała przetaczaną krew. Lekarze zdecydowali o wprowadzeniu noworodka w stan śpiączki farmakologicznej.
Pozostałe matki relacjonowały m.in., że położna miała nadzorować przebieg ich porodów przez telefon. Miała kazać też opisywać kolor wód płodowych, oddychać głośno do słuchawki. W ten sposób położna miała oceniać, czy akcja porodowa już się zaczęła. Do niektórych rodzących Beata K. miała wcale nie dojechać, kobiety urodziły same w domu.
Cztery miesiące po naszej publikacji do redakcji zgłosiła się kolejna poszkodowana rodzina. Tym razem Beata K. miała narazić życie rodzącej. - Straciłam dużo krwi i zemdlałam, ale położna uspokajała, że (tyle krwi - red.) to normalne. W końcu mąż wezwał karetkę. Poziom hemoglobiny był tak niski, że od razu przetaczali krew - opowiadała tvn24.pl Alina.
Rodzina złożyła skargę do Rzecznika Praw Pacjenta, dołączając do wiadomości Okręgową Izbę Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku. A ta skierowała sprawę do prokuratury.
Krzysztof, mąż Aliny, relacjonował wówczas, jakie kroki podjęto w sprawie położnej: - Najpierw zostałem przesłuchany w Izbie, która dopatrzyła się spraw wymagających zgłoszenia i w naszym imieniu zawiadomiła prokuraturę. Zostało wszczęte postępowanie, w prokuraturze prowadzona jest sprawa karna. Mimo wielu próśb kierowanych do położnej nie została nam wydana dokumentacja medyczna, którą położna ma obowiązek sporządzać podczas porodu i wydać na żądanie pacjenta. W mojej ocenie położna naraziła na utratę życia albo ciężki uszczerbek na zdrowiu zarówno żonę, jak i dziecko.
Sześć porodów, rok analizy
Co wydarzyło się w sprawie położnej przez ponad rok? Zapytałam o to Prokuraturę Okręgową w Gdańsku. Rzeczniczka prasowa Grażyna Wawryniuk poinformowała, że w tej chwili prokuratura bada sprawę sześciu porodów domowych prowadzonych z udziałem tej samej położnej. Zarzutów jeszcze nie postawiono.
"(…) prokurator po zgromadzeniu materiału dowodowego, w maju br. wydał postanowienie o powołaniu zespołu biegłych, w tym specjalistów w dziedzinie medycyny sądowej oraz położnictwa i ginekologii. Zespół ma sporządzić opinie co do prawidłowości działań położniczo-medycznych w trakcie każdego porodu. Jak wynika z informacji biegłych, czas oczekiwania na sporządzenie tych opinii to około 12 miesięcy" - napisała Grażyna Wawryniuk, rzeczniczka prasowa Prokuratury Okręgowej w Gdańsku.
Poszkodowane rodziny otrzymały niedawno pismo, że w Okręgowym Sądzie Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku we wtorek 27 sierpnia odbędzie się posiedzenie dotyczące Beaty K., w sprawie rozpatrzenia wniosku Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej w Szczecinie o tymczasowe zawieszenie prawa wykonywania zawodu położnej.
Sąd zdecydował dziś na posiedzeniu jawnym "tymczasowo zawiesić prawo wykonywania zawodu położnej Beacie K. na okres 12 miesięcy" - informuje tvn24.pl przewodnicząca Sądu Alina Malinowska.
Zapytaliśmy Sąd drogą mailową o to:
- jakie konkretnie konsekwencje dla położnej pociąga decyzja o zawieszeniu jej uprawnień zawodowych?
- od kiedy będzie obowiązywać zawieszenie uprawnień?
- czy Beata K. może się odwołać od decyzji Sądu?
- czy Beata K. może nadal prowadzić szkołę rodzenia?
Czekamy na odpowiedź przewodniczącej Sądu.
- Cieszę się z tego, że bezpieczeństwo pacjenta okazało się ważne dla Sądu. Mam nadzieję, że położna podporządkuje się postanowieniu - komentuje werdykt Krzysztof.
Jego żona Alina podkreśla: - Odczuwam coś w rodzaju ulgi, że nie dowiem się o kolejnych poszkodowanych i nazwisko położnej nie będzie związane z porodami domowymi. Cieszę się, że inni będą chronieni.
Samorządy zawodowe długo analizowały sprawę. Zajmowały się nią dwie Okręgowe Izby Pielęgniarek i Położnych, najpierw w Gdańsku, potem w Szczecinie, a także wojewódzka konsultant ds. pielęgniarstwa położniczo-ginekologicznego Jolanta Olszewska. Przeprowadzono dwie kontrole. Przedstawiciele Izby skontrolowali gabinet położnej 28 czerwca 2023 roku, druga kontrola odbyła się w grudniu 2023 roku.
Oto fragmenty relacji innych matek, które w naszym reportażu opisywały przebieg porodu domowego z Beatą K.
Magdalena: - Około 8 rano (…) mąż napisał do niej SMS-a, że poród się zaczął. Beata odezwała się dopiero koło godziny 16. Udawała, że ta wiadomość z rana do niej nie dotarła, telefonu też nie odbierała.
Pojawiło się krwawienie, wystraszyliśmy się. Ciągle kołatało mi w głowie, gdzie ona jest, dlaczego jej z nami nie ma. Widziałam przerażoną twarz męża. Nie wiedzieliśmy, co robić. Trudno było nam ocenić, czy jest w porządku, czy jest już jakieś zagrożenie. Krwi było bardzo dużo. Mąż informował ją, co się dzieje. Pisał, że jest dużo krwi. Odpisała, że ma nas dość, że ten poród to będzie masakra.
Magdalena ostatecznie urodziła w szpitalu.
Z kolei do Agnieszki położna miała nie dojechać.
Agnieszka: - Gdy odeszły mi wody, zadzwoniłam do Beaty, że zaczynam rodzić. Najpierw nie odbierała. Potem oddzwoniła i pytała, jaki jest kolor wód. Zaczęły się skurcze. Mówię jej, że rodzę, a ona na to, że to niemożliwe. "Pokaż mi, jak oddychasz" - nakazała. Zaczęłam głośno oddychać do słuchawki. Uznała, że rodząca tak nie oddycha. Pomyślałam, że to jakiś absurd. Kobieta chyba lepiej wie, czy rodzi. Miałam duże rozwarcie, ale zaczęłam mieć wątpliwości. Beata przeciągała przyjazd. Znów przez telefon kazała mi, żebym weszła do wody w dmuchanym basenie. Potem wysłała SMS, żeby mąż masował mi plecy. Chwilę po tej wiadomości urodziłam syna.
Kamila po porodzie miała problemy z karmieniem. Dziecko było coraz słabsze, ale położna miała nie reagować. - Każda jej wizyta była dla mnie stresem, krytykowała nas, odnosiła się do nas z pogardą. Raz się przez nią popłakałam, bo strasznie mnie obwiniała, że źle karmię, mówiła, żebym zdecydowała się co do sposobu karmienia. Mąż ją wtedy wyprosił. Po dwóch tygodniach powiedziałam mężowi, że nie chcę jej więcej widzieć.
"Najważniejszy dowód"
Krzysztof i Alina, choć poczuli ulgę po decyzji, która zapadła w Okręgowym Sądzie Pielęgniarek i Położnych, nadal będą walczyć o swoje prawa. Do dziś nie dysponują najważniejszym dowodem: dokumentacją medyczną. Beata K. miała jej nie wydać, a poszczególne instytucje nie były w stanie jej do tego skłonić.
Krzysztof: - Nasza sprawa w instytucjach zaczęła się od skargi do Rzecznika Praw Pacjenta na brak wydania przez położną dokumentacji medycznej żony. Wagę tych dokumentów podkreśliła nam jedna z renomowanych kancelarii, zajmująca się błędami medycznymi. Określiła ją "najważniejszym dowodem" - opowiada Krzysztof.
- To wszystko bardzo długo trwa. Odnosimy wrażenie, że troska o prawa pacjenta i jego bezpieczeństwo to mit - mówi Alina.
Sprawa Aliny i Krzysztofa przed Rzecznikiem Praw Pacjenta zakończyła się niemal po siedmiu miesiącach.
- Ponaglaliśmy instytucje. Okazało się, że położna kilkukrotnie, w różnych okresach nie odbierała pism. Nasze dowody były niezbite i ostatecznie stwierdzono naruszenie prawa pacjenta. Rzecznik wydał zalecenie wydania dokumentacji medycznej i wysłał pismo do Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej w Gdańsku z prośbą o reakcję - mówi Krzysztof.
Efekt? Dokumentacji rodzina nie otrzymała do dziś.
Alina: - Trudno nam sobie wyobrazić, co to może oznaczać. Czy ktoś będzie badał, kiedy ta dokumentacja powstała? Jeszcze dwie kancelarie prawne potwierdziły nam wagę dokumentacji medycznej i to, że zostanie ona ostatecznie użyta przez biegłych sądowych do rozstrzygania o ewentualnej winie położnej.
Pacjent traktowany po macoszemu?
Poszkodowane rodziny zgłaszały nieprawidłowości w wielu instytucjach. Krzysztof we wrześniu 2023 roku napisał list do Naczelnej Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej.
- Nie jako strona postępowania, tylko jako obywatel i pacjent. Apelowałem o reakcję, prosiłem także o odpowiedź na pytania. Odpowiedzi na pytania nie otrzymałem, uzyskałem jedynie informację o stanie sprawy mojej rodziny - opowiada.
Krzysztof dostrzega też opieszałość działań Rzecznika przy Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku. Sprawę prowadzono najpierw tam, a potem w Szczecinie.
- W sprawie rozpatrywanej przez samorząd zawodowy doszło w mojej ocenie do bezczynności. Odnoszę wrażenie, że samorząd zawodowy traktuje osoby realizujące prawa pokrzywdzonych bez profesjonalnego pełnomocnika, po macoszemu. Sprawa jednej z ofiar, z którą rozmawialiśmy, jest przez samorząd zawodowy nierozwiązana od 2020 roku! A prokuratura potrzebuje jeszcze sporo czasu na opinię biegłych. Późną wiosną tego roku kolejna matka z dzieckiem trafili do szpitala po porodzie z Beatą, ci ludzie skontaktowali się z nami. Historia podobna, walka o czyjeś życie lub zdrowie w szpitalu - mówi Krzysztof.
To prawda, że kolejna rodzina trafiła do szpitala, tym razem w Bydgoszczy, po porodzie domowym w asyście Beaty K. Rodzina ta dołączyła do zamkniętej grupy osób poszkodowanych na Facebooku. Nie chce jednak publicznie wypowiadać się o sprawie.
Krzysztof dodaje: - Mamy ogromną nadzieję, że samorząd zawodowy zbada dokładnie zgłoszone sprawy podczas rozprawy głównej. Dzisiejsza decyzja o zawieszeniu w prawie wykonywania zawodu to właściwa decyzja organu, bo dotyczy zdrowia i życia kolejnych rodzących i ich dzieci.
Krzysztof podkreśla, że porody domowe są niszą, ale są one określane przez specjalistów jako bezpieczna alternatywa dla porodu szpitalnego. Pod warunkiem że poród przyjmuje profesjonalna położna.
- W wąskim środowisku rodzących jest sporo położnych, które spełniają standardy. Ale kilka znanych mi przypadków związanych z tą położną łączy brak przestrzegania praw pacjenta, brak postępowania zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, brak transferów do szpitala, gdy tego potrzeba. W tej sprawie nie doszło jeszcze do śmierci, ale kilku pacjentów otarło się o nią. Lekarz, który prowadził ciążę żony i współpracował z położną, skontaktował się ze mną. W rozmowie mówił o tym, że położna "ma wiedzę objawioną", że "to jest niebezpieczne". Jej działanie nazwał "tykającą bombą zegarową". Rozumiem, że błędy medyczne się zdarzają, ale jak może być ich tak wiele? Czy to tylko nieumyślność? - mówi.
"Odmawiam", "odpowiedzi nie udzielę"
Jeszcze przed wtorkowym posiedzeniem Sądu zadałam gdańskiej Izbie Pielęgniarek i Położnych trzy pytania dotyczące kontroli. Odpowiedziała na nie w mailu Agnieszka Piekarska, okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej:
1. Czy i kiedy odbyła się kontrola w sprawie działań położnej Beaty K.? Ile trwała, ile odbyło się spotkań?
"Kontrola odbyła się w grudniu 2023 roku. Na resztę pytań powyżej ze względu na charakter niejawny ustaleń, wrażliwość informacji oraz tajemnicę odpowiedzi nie udzielę".
2. Czy określono przedmiot i zakres kontroli? Jaki był szczegółowy zakres tej kontroli?
"Odmawiam udzielenia odpowiedzi ze względu na niejawny charakter ustaleń, wrażliwość informacji, tajemnicy oraz brak podstawy prawnej o przekazaniu informacji dziennikarzom".
3. Jakie były wnioski z kontroli?
"Ze względu na charakter niejawny ustaleń, wrażliwość informacji oraz tajemnicę odpowiedzi nie udzielę".
Sprawa "niezmiernie trudna i bolesna"
Osobne pytania zadałam Jolancie Olszewskiej, konsultant wojewódzkiej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego.
1. Czy opiniowała Pani w tej sprawie lub zarządziła kontrolę? 2. Jeśli tak, to co było przedmiotem kontroli i jakie są jej wnioski? 3. Jeśli taka kontrola lub opinia powstały, to według jakiej podstawy prawnej? 4. Czy zapoznała się Pani z dokumentacją medyczną w którejkolwiek ze spraw? 5. Jaki jest Pani zakres kompetencji po ewentualnym stwierdzeniu nieprawidłowości? Czy jest to nagana, wpis do akt? Co Pani jako konsultant może zrobić w takiej sprawie według przepisów prawa?
Najpierw konsultant odpisała, że jest to sprawa "niezmiernie trudna i bolesna" dla całego środowiska położnych.
A potem odpowiedziała:
"1. 28 czerwca 2023 r., wraz z członkiniami komisji ds. kontroli praktyk przy OIPiP w Gdańsku, została przeprowadzona kontrola gabinetu położnej Beaty K.
2. Przedmiotem kontroli był prowadzony przez położną Beatę K. gabinet praktyki położnej, zarejestrowany w OIPiP w Gdańsku.
3. Podstawą do przeprowadzenia kontroli jest Ustawa o konsultantach z 6.11. 2008 r.
4. Kontrola była przeprowadzona prawidłowo i zgodnie z przepisami oraz wymogami przewidzianymi prawem".
Na piąte pytanie o jej zakres kompetencji i ewentualne konsekwencje dla położnej konsultant wojewódzka nie odpowiedziała.
Decyzją Naczelnego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej w Warszawie sprawa została przeniesiona do Izby Pielęgniarek i Położnych w Szczecinie. Dlaczego? Na to pytanie nie uzyskałam odpowiedzi.
Zadałam szczecińskiej Izbie pytanie o to, na jakim etapie jest sprawa, czy przedstawiciele Izby wydali jakieś postanowienia, czy zapoznali się z dokumentacją medyczną.
Odpowiedziała Agnieszka Kisielska, zastępca okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej SIPiP:
"Biuro Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Szczecińskiej Izby Pielęgniarek i Położnych prowadzi postępowanie wyjaśniające w sprawie. Na tym etapie nie możemy udzielić Pani odpowiedzi na zadane w mailu pytania".
Beatę K. czeka jeszcze rozprawa przed Okręgowym Sądem Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku w sprawie wymierzenia ewentualnej kary za uchybienia zawodowe. Przewodnicząca Sądu Alina Malinowska poinformowała mnie w mailu, że jej termin dopiero zostanie ustalony.
Sprawę sześciu porodów domowych wciąż bada też prokuratura, która teraz czeka na opinie biegłych.
Położna nie stawiła się na wtorkowym posiedzeniu. Wcześniej nie odpowiedziała na mój telefon ani wiadomość SMS z prośbą o komentarz. Dziś w jej telefonie włączyła się poczta. Na wiadomość SMS nie odpisała.
Imiona poszkodowanych bohaterów zostały zmienione.
Dziecko Lilianny wprowadzono w stan śpiączki farmakologicznej, lekarze przetaczali mu krew. Tak skończył się poród domowy z udziałem położnej Beaty K. O nieprawidłowościach opowiadały tvn24.pl także inne rodziny. Położna miała nadzorować przebieg porodu przez telefon, kazać oddychać rodzącym głośno do słuchawki. Do niektórych miała w ogóle nie dojechać, kobiety urodziły same w domu.
Prokuratura w Gdańsku bada sześć przypadków narażenia życia i zdrowia rodzących i ich dzieci. Biegli potrzebują roku na analizę dokumentacji medycznej.
Sprawą zajmował się samorząd zawodowy. Odbyły się dwie kontrole, sprawę badała najpierw Izba Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku, potem w Szczecinie. Wniosków z obu kontroli nie chcą ujawnić z powodu m.in. "braku podstawy prawnej do ujawnienia tych informacji dziennikarzom".
W czerwcu szpital w Bydgoszczy ratował dziecko kolejnej rodziny. Poród domowy prowadziła Beata K.
We wtorek 27 sierpnia Okręgowy Sąd Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku zdecydował o konsekwencjach wobec Beaty K. Jakich? Czy nadal może przyjmować porody domowe i prowadzić szkołę rodzenia?
jakie konkretnie konsekwencje dla położnej pociąga decyzja o zawieszeniu jej uprawnień zawodowych?
od kiedy będzie obowiązywać zawieszenie uprawnień?
czy Beata K. może się odwołać od decyzji Sądu?
czy Beata K. może nadal prowadzić szkołę rodzenia?
Autorka/Autor: Iga Dzieciuchowicz
Źródło: tvn24.pl
Źródło zdjęcia głównego: Shutterstock