Szymon Jadczak: Pana wykład nie napawał optymizmem. W najbliższych latach nie powinniśmy liczyć ani na lek, ani na szczepionkę?

Profesor Andrzej Fal: Samej szczepionki możemy się spodziewać w ciągu pół roku. Tylko potem jest kwestia tego, kto weźmie odpowiedzialność za bezpieczeństwo podawania jej ludziom. Normalnie obowiązkowy okres obserwacji leku przed wprowadzeniem go do użycia w kontekście bezpieczeństwa wynosi przynajmniej rok.

Część rządów już bardzo wprost rozważa zwolnienie firm farmaceutycznych z tak zwanej odpowiedzialności deliktowej, czyli odpowiedzialności za szkody wywołane nieumyślnie. To byłby absolutny ewenement w historii farmacji. Nigdy jeszcze żadne rządy nie zwolniły żadnych firm ani żadnego leku z deliktu. Ale powiedzmy sobie szczerze: sytuacja jest wyjątkowa.

Jednak to jeszcze nie wszystko. Nie ma szczepionek w stu procentach skutecznych. I teraz wyobraźmy sobie machinę wyszczepiania, jeśli będziemy mieli szczepionkę działającą z, powiedzmy, 70-procentową skutecznością.

Tylko 70-procentową?

Tak. Czyli 70 na 100 zaszczepionych uzyskuje trwałą odporność.

Mało.

To nie jest mało. W przypadku grypy to jest nawet mniej, jeżeli mówimy o trwałej odporności. W przypadku grypy po mniej więcej sześciu miesiącach ochrona przez szczepienie znika, dlatego szczepimy się co sezon. Czasami lekarze zalecają nawet osobom, które zaszczepiły się we wrześniu, żeby doszczepić się pod koniec lutego.

Nie wiemy, jak długo będzie chroniła szczepionka na COVID-19. Ale załóżmy, że mamy w ręku bezpieczną szczepionkę. Myślę, że wydarzy się to w ciągu roku z kawałkiem. I w tym momencie zaczynamy wyszczepiać populację. W Polsce musimy zaszczepić 65 procent populacji, czyli mniej więcej 20 milionów ludzi, żeby uzyskać "odporność populacyjną".

To nie jest akcja, którą nawet najsprawniejszy system opieki zdrowotnej wykona w miesiąc. Mówimy o szczepieniu, które będzie trwało przynajmniej rok. To oznacza, że od dzisiaj, łącznie z okresem szczepienia, potrzebujemy co najmniej dwóch, dwóch i pół roku. Oczywiście zakładając, że jedno szczepienie wystarczy. A co, jeśli się okaże, że jest potrzebne powtórne szczepienie?

Mamy jakąś pewność, że ten wirus - jak w przypadku grypy - nie będzie co roku inny?

Że będzie mutował? Oczywiście, że nie mamy. Jak na razie mamy w SARS-CoV-2, jeśli chodzi o przebieg, dwie istotne mutacje: szczep G, który zmutował do szczepów GR i GH. Wcześniejsze szczepy L, S i V zostały w większości wyparte.

Wirusolodzy zaczynają podejrzewać, że to, co dzieje się obecnie w Europie, to pojawienie się kolejnej mutacji, bo choroba COVID-19 zaczyna przebiegać inaczej, ciężej.

Mieliśmy taki okres w marcu we Włoszech, że przy relatywnie niewielu zakażonych była dosyć duża umieralność. Tam się zakażało 10 tysięcy osób dziennie, to jak teraz u nas. Pamiętamy: ludzie się dusili, zabrakło respiratorów w Lombardii. Potem okazało się, że gdy wirus migrował na północ Europy, umieralność się zmniejszyła. Vide casus Polski i Niemiec. A potem, gdy migrował dalej do Stanów Zjednoczonych, to proszę popatrzeć, co się stało: przypadki zakażonych w Stanach Zjednoczonych to obecnie jedna piąta. Przed pandemią w Ameryce Południowej to była połowa wszystkich zakażeń na świecie, ale umieralność nie jest tak horrendalnie wysoka. Ale teraz wirus via Brazylia wrócił do Europy i wydaje się, że jego charakter zmienił się na bardziej zjadliwy. To jest hipoteza wynikająca z ostatnich publikacji. Niestety nie mamy mapowania wirusa, bezpośredniego dowodu na kolejną mutację.

Skoro mamy przyjmować szczepionkę, która nie przejdzie odpowiednich procedur, to oznacza, że początkowo będziemy w pewnym sensie królikami doświadczalnymi?

W normalnej sytuacji robi się badania kliniczne. Trzeba udowodnić skuteczność leku, a potem, przez przynajmniej 52 tygodnie, obserwować te osoby, które były w badaniu klinicznym pod względem bezpieczeństwa nowego preparatu. Przy czym 52 tygodnie, czyli rok, to i tak nie jest dużo, bo odległe powikłania mogą pojawiać się po latach. Natomiast jeżeli zrezygnujemy z tego roku obserwacji - bo sytuacja jest nadzwyczajna - to będziemy mieli lek z nie do końca potwierdzonym bezpieczeństwem.

Czyli wszyscy staniemy się obiektami doświadczalnymi?

Nie aż tak, dlatego powiedziałem: "nie do końca potwierdzonym". Na razie badania nad szczepionką dwóch firm zostały wstrzymane z powodu nieprzewidzianych skutków u testujących. Jedno wciąż jest wstrzymane na całym świecie, drugie było wstrzymane, ale ruszyło wszędzie z wyjątkiem Stanów Zjednoczonych. Badania trzeciej z firm powinno się - co do wyników - zakończyć na początku listopada. Ale to tylko wyniki, które trzeba poddać obróbce statystycznej i analizie.

Kiedy będziemy mieli gotową do podania ludziom szczepionkę? Podczas piątkowej konferencji na UKSW mówił pan o połowie przyszłego roku.

Wtedy będziemy mieli dokumentację, że szczepionka działa. I rządy poszczególnych krajów będą musiały podjąć decyzję: albo czekamy i obserwujemy tych, co dotąd byli zaszczepieni, albo przyjmujemy połowiczny dowód bezpieczeństwa i szczepimy wszystkich.

Co pan by zrobił?

Na całe szczęście to nie będzie moja decyzja. Ale ja bym szczepił. Zobaczyłbym, jak przebiega pandemia. Jeśli to dalej byłoby w skali świata 400 tysięcy nowych zachorowań dziennie i 5 tysięcy śmierci dziennie, tobym zaryzykował i szczepił. Zaczekałbym, gdyby te liczby znacząco spadły.

Teraz o tej decyzji można jednak tylko gdybać. Trzeba będzie ocenić warunki epidemiczne na moment wejścia szczepionki. Wtedy będziemy mieli większe doświadczenie z wirusem i tym, co on robi u człowieka. To będzie decyzja z rodzaju tych, które w biznesie nazywa się decyzją w wysokich warunkach niepewności. Natomiast nie będzie to decyzja podejmowana zupełnie po omacku.

Każdy kraj będzie musiał podjąć własną?

Podejrzewam, że tak. Spodziewam się, że organizacje w rodzaju WHO, towarzystwa naukowe, szczególnie wirusologów i wakcynologów [dziedzina medycyny zajmują się szczepieniami - red.] zdobędą się na jakąś jedność i wspólną rekomendację. Ale tak czy inaczej to będą tylko rekomendacje. Do tej pory nie było w zdrowiu, poza ograniczeniami związanymi z pandemią, możliwości nakazu przez jakąś organizację jakiemuś krajowi postępowania ze zdrowiem jego obywateli.

Bo zastosowanie szczepionki w jednym kraju nie będzie miało sensu?

Z globalnego punktu widzenia wyszczepienie jednego kraju nic nie da.

W zeszłym tygodniu zmarł ochotnik, który brał udział w testach szczepionki jednej z firm. Jak często się to zdarza?

Niestety, w badaniach klinicznych poważne efekty uboczne - do śmierci włącznie - zdarzają się. Nie jest przesądzone jeszcze, że on zmarł w związku z przyjętą szczepionką. W badaniach jest zbiór zasad, które je regulują (GCP - good clinial practice). Zasady są takie, że jeśli sobie złamię nogę, a jestem leczony czymś testowanym, to trzeba to zgłosić jako powikłanie. Bo być może to, co zażywam, spowodowało, że jestem zdekoncentrowany, zakręciło mi się w głowie, upadłem i złamałem nogę.

Jeśli takich zdarzeń pojawi się, powiedzmy, tysiąc na świecie, to zaczniemy się zastanawiać, czemu ludzie przyjmujący ten lek sobie łamią nogi. Taka jest zasada i nikt dotychczas nie powiedział, że ten uczestnik badania zmarł z powodu podania mu szczepionki. Tym niemniej badanie jest wstrzymane i komitet sterujący tym badaniem musi w konsultacji z ekspertami zewnętrznymi podjąć jakąś decyzję.

Rozumiem, że na leki czy szczepionki z Chin albo Rosji nie ma co liczyć?

Te badania, nawet jeśli toczą się według jakichś protokołów, nie są zarejestrowane w światowym rejestrze. I tak nie do końca wiadomo, według jakich zasad się toczą, jaka cezura bezpieczeństwa jest przyjęta.

Nasz rząd nie zgodziłby się szczepienia obywateli tymi szczepionkami?

Nie sądzę, żeby się zgodził.

Dlaczego nie powinniśmy spodziewać się szybko leku przeciwko koronawirusowi?

W ubiegłym tygodniu FDA [Food and Drug Administration - instytucja odpowiedzialna m.in. za leki w USA - red.] zatwierdziła lek remdesivir jako lek na koronawirusa. To lek oryginalnie stosowany w zakażeniach wirusem ebola, nie wywodzi się z badań nad koronawirusem. Ale okazuje się, że akurat tu ma pewną skuteczność u pewnej grupy ludzi. Jednakże nie ma na razie żadnej nowo zsyntetyzowanej cząsteczki dedykowanej wirusowi SARS-CoV-2.

Amerykańska FDA akceptuje remdesivir, a światowe WHO odradza jego stosowanie. Jak zwykły człowiek ma to rozumieć?

Moim zdaniem i zdaniem moich kolegów, WHO popełniło nieostrożność. Powszechne oczekiwanie jest takie, że będą starali się zmienić to stanowisko.

U pana w klinice stosuje się ten lek? Jakie są efekty?

Nie chcę wchodzić w szczegóły, ale mniej więcej u połowy pacjentów pomogło. Nie jesteśmy wielkimi fanami tego leku, ale zbyt wielkiego wyboru nie mamy.

50 procent. To nie jest dużo.

To nie jest dużo, ale jeśli część tych ludzi miała umrzeć, a dzięki temu lekowi przeżyli, to nawet jeden procent jest sukcesem.

Jesteśmy w klinice wielkimi fanami osocza ozdrowieńców. W naszym szpitalu osocze ozdrowieńców podano ponad 300 razy. Od 92 do 95 procent pacjentów, którym podano osocze, doświadczyło wyraźnej albo bardzo wyraźnej poprawy klinicznej. Ustąpiła gorączka, przestali się dusić, poprawiła się saturacja i - co ważne - ten efekt był szybki, od kilku do kilkunastu godzin po podaniu osocza.

Dlaczego nie podaje się go masowo?

Bo osocze to nie jest rzecz, którą masowo można pozyskać. Trzeba mieć ozdrowieńca, który odda krew i z tej krwi trzeba odseparować osocze, a potem właściwie je przechować.

To, co można zrobić, to zachęcać, wzywać ozdrowieńców, żeby oddawali krew. Oczywiście wcześniej, zanim się to zrobi, trzeba ocenić ilość przeciwciał u nich. Bo ci, co ozdrowieli, ale mają małą reakcję immunologiczną, mały poziom przeciwciał, to ich osocze prawdopodobnie nie pomoże chorym.

Jakby to było takie proste, to pompy z osoczem stałyby na każdym oddziale.

Jak pan ocenia informacje, że ktoś wynalazł lek na koronawirusa? Nie ma tygodnia bez takich doniesień.

Podawanie informacji niesprawdzonych bądź niosących złudne oczekiwania, czy złudne nadzieje, zwłaszcza w okresie pandemii, nie jest dobrym pomysłem. Nie znam żadnych publikacji, które mówią, że jesteśmy u bram z nową cząsteczką, nowym lekiem.

A chlorochinę, którą tak zachwalał Donald Trump, ostatecznie pożegnaliśmy jako lek na COVID?

Chlorochinę odsądziliśmy od czci i wiary, jeżeli chodzi o leczenie infekcji SARS-CoV-2.

Dlaczego tak nam wystrzeliły liczby zachorowań pod koniec września?

Mówiliśmy, że jeśli dzieci mają iść do szkół, to w każdej z nich trzeba zrobić audyty sanepidowe i określić, ile dzieci w jakiej klasie powinno być. Zrobić oddzielne przerwy, żeby nie wszyscy od razu przebywali razem, a w międzyczasie ozonować czy chlorować korytarze. Teraz główny nurt zakażeń idzie kanałem dziecięcym.

Druga rzecz to nasza nonszalancja. W czasie wakacji przestaliśmy się bać wirusa, mówię o dorosłych. Noszenie maseczek pod brodą i siedzenie przy piwie w barze w pięciu, nos w nos, stało się powszechne.

Ograniczenia, które wprowadza teraz rząd, przyniosą efekty?

Na pewno przyniosą. Szkoda, że musimy wprowadzać je w szczycie zachorowań. To znaczy, mam nadzieję, że to jest szczyt. Wydaje się, że jakbyśmy wprowadzili je dwa tygodnie wcześniej, gdy były pierwsze sygnały pogarszającej się sytuacji, to skutek byłby dużo lepszy.

Efekt COVID-u to jest efekt fali, 10-15 dni. Dzisiaj widzimy, co robiliśmy dwa tygodnie temu, jak dwa tygodnie temu rozprzestrzeniliśmy wirusa. Efekt tego, co dzisiaj [rozmowa odbyła się w poniedziałek, 26 października - red.], zobaczymy mniej więcej 3-5 listopada.

Boi się pan, że ludzie, którzy dziś protestują na ulicach, będą wkrótce trafiali na leczenie do pana szpitala?

Wie pan, każdemu pomożemy ze wszystkich sił. Ale proszę i apeluję: chodźcie z maseczkami, używajcie dezynfektorów zewnętrznych, bo dystans społeczny w manifestacji nie jest możliwy. Ja to rozumiem, widzę i doceniam, ale proszę - uważajcie na siebie.

Wirus na zewnątrz mniej infekuje. Dlatego mówię: gdyby to się działo w zamkniętych pomieszczeniach, halach, to wieszczyłbym dramat. Ponieważ jednak to dzieje się na zewnątrz, jeszcze w dni, kiedy jest całkiem niezły wiatr, to tylko apeluję: kochani, proszę, noście maski porządnie.

Czy musiał pan decydować, kogo przyjąć, a kogo nie, komu udzielić pomocy, a komu odmówić?

Takie sytuacje, że odmawiamy przyjęcia kogoś z innego szpitala, zdarzały się i będą się zdarzać. Bo jeżeli on ma opiekę w innym szpitalu, to jest w porządku. Ale nie zdarzyło się, żebyśmy odmówili przyjęcia kogoś, kto został przywieziony z domu czy ośrodka opieki, czy ze szpitala niecovidowego i wymagał hospitalizacji.

Miejsce, na razie, musi się znaleźć. Jako że jesteśmy ośrodkiem czwartego stopnia i dzwonią do nas koledzy z mniej więcej jednej piątej kraju, to zdarza nam się odmówić po rozmowie z lekarzem z tamtego ośrodka i ocenie ryzyka transportu. Bo to też jest istotne, jeśli pacjent ma do nas jechać 100 czy 150 kilometrów. Istotna jest też odpowiedź na pytanie, czy jesteśmy mu w stanie zaproponować coś, czego tamci koledzy nie mogą zaproponować.

Od kilku dni publikujemy w tvn24.pl nagrania z karetek, które stoją pod szpitalami albo jeżdżą między nimi w poszukiwaniu miejsc dla pacjentów. Ratownicy żalą się, że lekarze się przed nimi barykadują. Jak to wygląda z waszej strony?

Nasz SOR się nie barykaduje, ale czasem się nie wyrabia. Wydolność ludzi i czas potrzebny na wykonanie niezbędnych procesów jest określony. Niewątpliwe jest tak, że brakuje sprawczego koordynatora ruchu pacjentów.

Na jakim poziomie?

Miasta i województwa - koordynatora, który ma pełną, rzetelną wiedzę o rzeczywistych wolnych zasobach, czyli łóżka, respiratory, liczba oczekujących oraz władzę decyzyjną. Dzwoni i mówi: "proszę nie dyskutować, a wykonać". Wtedy ten problem się skończy.

Ciągle słyszymy, że system zaraz się zawali, ale system cały czas jakoś działa. Jest jakaś granica, po przekroczeniu której nastąpi katastrofa?

Jest. Jeśli połowa lekarzy, pielęgniarek i ratowników będzie już miała COVID-19 i będzie się musiała izolować, to myślę, że system tego nie wytrzyma. Brak łóżek wytrzyma. Respiratory się ściągnie ze szpitali, gdzie nie są używane. Szpitale tymczasowe, jak pokazuje wysiłek kolegów z naszego szpitala na Stadionie Narodowym, można szybko stworzyć, żeby odciążyć specjalistyczne łóżka.

Ludzi nie dobierzemy.

Mam wrażenie, że jesteśmy blisko tego momentu.

Niewątpliwie coraz bliżej.

Okazuje się, że można ponownie zachorować na COVID-19.

Mamy już na świecie kilkanaście udokumentowanych przypadków, ale tylko kilkanaście, gdzie osoby, które były wcześniej zakażone, wyzdrowiały i zakaziły się ponownie. Wiemy, że było to ponowne zakażenie, ale dokładne badanie RNA wirusa pokazało, że to jest nieco inny "wirusik" - były to różniące się genetycznie warianty.

Odporność utrzymuje się tylko przez kilka miesięcy?

Jeśli potwierdzi się, że w przypadku COVID-19 odporność trwa pięć, sześć miesięcy, to mamy problem. Bo jeśli akcję wyszczepniania trzeba będzie powtarzać co roku, to będzie jak z odśnieżaniem na Syberii.

Zatem jak żyć, panie profesorze, przez te najbliższe dwa, trzy lata?

Rozważnie. Naprawdę. Bać się nie można, trzeba zachować rozsądek. Gdybyśmy zachowali rozsądek na przełomie sierpnia i września, wracając z wakacji i podejmując decyzje o otwarciu szkół, to myślę, że nie byłoby dzisiaj tak źle, jak jest. Dzisiaj płacimy cenę za brak rozsądku.

Co z chorymi na inne choroby? Oni przecież nie wyzdrowieli.

To jest cichy dramat, do którego zaraz dojdziemy. W Polsce rok w rok umiera na niezakaźne choroby przewlekłe około 400 tysięcy osób. To choroby krążenia, udary mózgu, nowotwory, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, niewydolność nerek. Na razie jest kurz bitewny, walczymy z COVID-em. Chorzy na choroby przewlekłe są zazwyczaj w wieku 50+ i od początku pandemii słyszą, że oni są grupą ryzyka, boją się więc pójść do przychodni czy szpitala. W konsekwencji wielu z nich ma utrudniony dostęp do dużej części świadczeń i opieki medycznej.

Ale nie widać, żeby statystyka śmiertelności się zmieniła. Nie umiera więcej ludzi.

Nie zmieniła się, bo liczba osób, które w Polsce umarły na COVID-19, to jest niewielki, chociaż tragiczny dodatek do tych 400 tysięcy. Ale liczba zgonów z powodów chorób przewlekłych może wystrzelić. Ci pacjenci, którzy dzisiaj nie dostali świadczenia, mogą żyć krócej. Efekt ograniczenia opieki nad osobami chorymi przewlekle będzie widoczny za rok, za dwa. To będzie widoczne.

Jeśli to ma potrwać parę lat, to powinniśmy już budować nowe szpitale.

A pan redaktor wie, skąd wziąć zasoby ku temu, a zwłaszcza ludzi, którzy tam będą pracować?

Ile razy w tych ostatnich miesiącach osoby rządzące konsultowały się z panem w kwestiach walki z pandemią?

Z Ministerstwem Zdrowia mam dosyć dobry kontakt, z niektórymi służbami też. Ale co do zasady - nie jest to bardzo powszechne zjawisko.