Polska laureatka "medycznego Oscara" nie ma gdzie operować

Profesor Dębska odebrała nagrodę 4 listopada w Erlangen koło Norymbergi. Kapituła nagrody Holm Schneider Foundation for Prenatal Therapy (Fundacji Medycyny Płodowej Holma Schneidera) określiła jej pracę jako inspirującą. Operacje poważnej wady, tak zwanego serca jednokomorowego, przeprowadzane przez profesor i jej zespół, ratują życie około dwadzieściorgu dzieciom rocznie.

Zabieg jest też jedyną alternatywą dla przerwania ciąży – "serce jednokomorowe" przez wiele lat było w Polsce uzasadnieniem terminacji ciąży i wciąż jest nim w krajach zachodnich.

Nagroda - nazwana przez polskie media "medycznym Oscarem" - przyznawana jest co dwa lata. Jej kapituła, złożona z najwybitniejszych specjalistów perinatologii w Niemczech, analizuje prace naukowe z całego świata i wybiera te o najdonioślejszym znaczeniu dla medycyny płodowej. W tym roku jednogłośnie wybrała pracę Marzeny Dębskiej i jej zespołu "Fetal Cardiac Interventions – Polish Experience From ‘Zero’ to The Third Largest Program" ("Interwencje kardiologiczne u płodu – polskie doświadczenia od ‘zera’ do trzeciego największego programu na świecie"), opublikowaną we wrześniu 2020 roku w prestiżowym czasopiśmie naukowym "Journal of Clinical Medicine".

Artykuł opisuje wyniki 128 operacji plastyki zastawek wykonanych w ciągu 9 lat u 113 płodów – 94 zabiegi plastyki balonowej zastawki aortalnej (fBAV), 14 plastyk balonowych przegrody międzyprzedsionkowej (fBAS) z wykorzystaniem stentu (BAS+) i 5 bez wykorzystania stentów (BAS-) oraz 15 plastyk zastawki pnia płucnego u płodu.

Do dziś zespół profesor Marzeny Dębskiej wykonał 140 takich operacji.

Zabiegi zastawkowe u płodu to pionierskie operacje, wykonywane w wielu ośrodkach na świecie. Trzy największe, jeśli chodzi o liczbę pacjentów, to Children’s Hospital of Philadelphia w USA, Kinder-Herz-Zentrum w Linz oraz Warszawa.

- Niektóre wady zastawkowe poddają się leczeniu wewnątrzmacicznemu. Jest to o tyle istotne, że wady te ulegają progresji w czasie ciąży, a serce – systematycznej destrukcji. Przeprowadzona w odpowiednim czasie interwencja wewnątrzmaciczna jest w stanie powstrzymać proces i może nie zawsze wyleczyć, ale dać szansę na lepszą anatomię i funkcję serca po urodzeniu – mówi profesor Krzysztof Preis, pomorski konsultant wojewódzki położnictwa i ginekologii i autor wielu pionierskich zabiegów ratujących życie dzieci w łonach matek.

- Wiele z tych wad prowadzi do tak zwanego serca jednokomorowego (hypoplastic left heart syndrome, HLHS). W zdrowym organizmie jedna komora serca pracuje, by krew dopłynęła do całego ciała, a druga pompuje krew do płuc dziecka. Operacja zastawkowa pozwala nie dopuścić do rozwoju wady i całkowitego bądź częściowego zniszczenia jednej z komór serca. Dzieci operowane tą metodą często wymagają później interwencji kardiologicznych, ale zwykle mogą żyć normalnie. Tymczasem do lat 80. XX wieku wiele dzieci z tą wadą albo umierało w łonie matki, albo tuż po przyjściu na świat. A jeśli udawało im się przeżyć, często wymagały wielu ciężkich operacji – mówi profesor Preis, który w 1998 roku podjął próbę takiej operacji w Gdańsku.

Pierwsze zabiegi wykonane przez profesor Marzenę Dębską w 2011 roku w Szpitalu Bielańskim w Warszawie się powiodły. – Profesor zaczęła je we wspaniałym momencie, jako trzeci ośrodek na świecie, i od razu z wielkim sukcesem. Wielkie znaczenie mają jej zdolności intelektualne i manualne. Jest wyjątkowo zdolnym perinatologiem – mówi profesor Preis.

Operacje zastawek u płodu wymagają niezwykłej precyzji i refleksu, ale także odwagi – przeprowadzane są na sercu bijącym 140 razy na minutę. Perinatolog musi wiedzieć nie tylko kiedy wbić igłę w malutkie serce, ale też jak i kiedy obrócić płód.

Mimo imponujących osiągnięć i rozpoznawalności na całym świecie, zespół profesor Dębskiej nie ma gdzie operować. Po 10 latach w Szpitalu Bielańskim i po śmierci profesora Romualda Dębskiego, kierownika Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim, dyrekcja szpitala nie wyraziła zgody na kontynuację zabiegów, które były tam prowadzone w ramach rządowego programu oraz programu badawczego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Rzeczywiście – formalnie zabiegi te nadal mają status eksperymentu medycznego. Wynika to jednak ze zbyt małej liczby przypadków, by mogły zyskać status wiedzy medycznej. Wada serca u płodu jest na tyle rzadka, a liczba zabiegów na tyle mała, że trudno na ich podstawie przeprowadzić randomizowane badanie. Jeżeli chodzi o terapię prenatalną, udało się tylko w przypadku trzech wad. Skuteczność leczenie przepukliny przeponowej u płodu wykazano dopiero w zeszłym roku. W badaniu wzięło udział kilkanaście ośrodków i trwało ono ponad 10 lat.

– Każda metoda na pewnym etapie jest eksperymentalna, a dopiero później zyskuje status uznanej procedury medycznej. Dopiero wówczas, gdy mamy wystarczające dane, by uznać, że zabieg X jest zawsze wskazany w sytuacji Y, wchodzi on do standardu postępowania – tłumaczy doktor habilitowany Radosław Tymiński, radca prawny specjalizujący się w prawie medycznym.

- Operacje wykonywane przez profesor Dębską można więc traktować jako eksperyment leczniczy ratujący życie. Nie ma bowiem innej możliwości, by uratować życie tych dzieci. Dlatego komisja bioetyczna wydała pozytywną opinię, a płatnik, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia, refunduje te zabiegi – dodaje mecenas.

Profesor Andrzej Marszałek, konsultant krajowy patomorfologii i członek Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, tłumaczy, że eksperyment medyczny dzieli się na dwie kategorie – eksperymentu badawczego, który rozszerza wiedzę, i leczniczego, który modyfikuje postępowanie z pacjentem na etapie profilaktyki, diagnostyki i leczenia.

- Operacje serca płodu zostaną uznane za standard postępowania, gdy ogłosi je odpowiednie gremium, na przykład towarzystwo naukowe, zostaną zawarte w obwieszczeniu ministra zdrowia czy przyjęte na podstawie opublikowanych standardów postępowania z innych państw – wyjaśnia Marszałek.

Po odejściu ze Szpitala Bielańskiego zespół profesor Dębskiej został zaproszony do współpracy przez profesora Mirosława Wielgosia, konsultanta krajowego perinatologii i ówczesnego kierownika Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka (UCZKiN) Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przy ulicy Starynkiewicza w Warszawie, którego jednak w listopadzie zastąpił doktor habilitowany Artur Ludwin z Krakowa, który nie jest perinatologiem.

Profesor Dębska i kilkunastoosobowy zespół Kliniki Perinatologii, odeszli wraz z profesorem Wielgosiem. Perinatolog tłumaczyła, że tak skomplikowane operacje może wykonywać tylko z doświadczoną grupą ludzi.

Nowy szef UCZKiN doktor habilitowany Artur Ludwin podkreśla, że zależy mu na zatrzymaniu profesor Dębskiej: - Pani profesor jest wybitnym perinatologiem i uważam, że w interesie wszystkich, a przede wszystkim pacjentów, jest, by mogła nadal przeprowadzać zabiegi w klinice przy Starynkiewicza.

- Jestem gotów umożliwić pani profesor Dębskiej przeprowadzanie takich operacji w UCZKiN, nawet gdyby nie zdecydowała się wrócić na stałe do kliniki - podkreśla. - Sala operacyjna czeka w stałej gotowości na panią profesor Marzenę Dębską, profesora Janusza Kochmana oraz doktor Beatę Rebizant. Ten zespół, który wcześniej wraz z profesor Joanną Szymkiewicz-Dangel, od lat w szpitalach warszawskich, począwszy od Szpitala Bielańskiego, Szpitala Medicover, po Szpital Orłowskiego przeprowadzał te zabiegi. Są to procedury eksperymentalne, dla których rozwijania i wykonywania jest program dedykowany i finansowany przez Ministerstwo Zdrowia. Z tego co mi przekazano, są również zgody Komisji Bioetycznej na programy badawcze związane z oceną tych zabiegów.

I deklaruje: - W Klinice przy placu Starynkiewicza pani profesor Dębska wykonała już kilka tych zabiegów w ciągu ostatniego półtora roku. Jestem przekonany, że gdy pojawi się u nas pacjentka, której płód ma tę rzadką wadę serca, pani profesor nie odmówi nam pomocy. Dołożę wszelkich starań, by zlikwidować jakiekolwiek bariery, które mogłyby się pojawić. Pacjent jest najważniejszy. Profesor Ludwin chciałby stworzyć w Klinice Perinatologii dwa zespoły zajmujące się operacjami krytycznej stenozy aortalnej u płodu: - Obecnie w całej Polsce zabieg ten przeprowadza tylko jedna osoba wraz z zespołem. Uważam, że program związany z finansowaniem publicznym procedur eksperymentalnych na sercu płodu powinien być powiązany z obligatoryjnym kształceniem więcej niż jednej osoby posiadającej kompetencje w przeprowadzaniu zabiegu. Przeszczep serca, który jest złożoną procedurą, potrafi przeprowadzić wielu kardiochirurgów w Polsce i na świecie. Nie jest dla mnie jasne, dlaczego nikt inny z zespołu utworzonego początkowo w Szpitalu Bielańskim, zgodnie z informacjami prasowymi, nie nabył w ciągu ponad 10 lat trwania programu umiejętności przeprowadzania tego zabiegu. Są również w Polsce eksperci, którzy mają odpowiednie kompetencje i certyfikację międzynarodową, by przeprowadzać te zabiegi. Nie wszyscy jednak podzielają entuzjazm co do ich skuteczności. Próbuję ich zachęcić. Zależy mi, by zespołów, które przeprowadzają operacje krytycznej stenozy aortalnej było przynajmniej dwa, a w tych zespołach trzech lub czterech lekarzy potrafiących samodzielnie wykonać zabieg, tak, by w razie nieobecności jednego lub drugiego, inni mogliby go zastąpić – tłumaczy.

Jednak zdaniem profesora Krzysztofa Preisa, pomorskiego konsultanta ginekologii i położnictwa, nie ma zapotrzebowania na wiele ośrodków wykonujących operacje zastawkowe u płodów w Polsce. – To zabiegi planowe, nie dyżurowe, w dodatku wymagające współpracy interdyscyplinarnej perinatologa, kardiologa prenatalnego, neonatologa i odpowiednio przeszkolonego personelu sali operacyjnej. To gra zespołowa – podkreśla Preis.

Część naszych rozmówców dodaje, że w przypadku tak skomplikowanych zabiegów trudno znaleźć chętnych do nauki. – Wykonuje je osoba najbardziej doświadczona, która nie popełni błędu. Nikt z zespołu profesor Dębskiej nie kwapi się do zastąpienia jej przy operacji, bo nie chce ryzykować błędu, który może spowodować śmierć dziecka – mówi nam jeden z lekarzy.

Na razie problem pozostaje nierozwiązany. Profesor Dębska deklaruje, że chce operować w klinice, którą pokieruje doświadczony perinatolog.

Profesor Preis jest jednak zdania, że sytuacja, w której osoba przeprowadzająca tak ważne i unikalne zabiegi nie ma gdzie operować, powinno zająć się Ministerstwo Zdrowia. - To sprawa kluczowa dla życia i zdrowia dzieci. Uważam, że kierownictwo resortu powinno w trybie pilnym spotkać się z panią profesor i zapytać, jak jej pomóc, by mogła komfortowo operować i leczyć swoje pacjentki. A potem zrobić wszystko, by jej to umożliwić - podkreśla.

Jak jednak tłumaczy Maria Kuźniar, starszy specjalista w Biurze Komunikacji Ministerstwa Zdrowia, resort nie dobiera zespołu specjalistów do podmiotów medycznych. - Od tego każdy ze szpitali i każdy z oddziałów szpitalnych ma swoje kierownictwo i autonomię w doborze kadry. Ministerstwo nigdy nie pośredniczyło i nie pośredniczy w zatrudnianiu personelu medycznego, choćby był to personel najwybitniejszy. Niewątpliwie tak wybitny specjalista jak profesor Dębska wkrótce znajdzie miejsce pracy, w którym będzie mogła wykorzystać swoje ogromne doświadczenie z korzyścią dla pacjentów - zapewnia Kuźniar.