System działa bez zarzutu, to dyspozytorzy popełnili błąd - wynika z kontroli w tarnowskiej stacji pogotowia ratunkowego przeprowadzonej przez Małopolski Urząd Wojewódzki. Tą zlecono po tym, jak karetki dwukrotnie zostały skierowane do złych miejscowości, a pacjenci z Kamionki Małej i Zamieścia zmarli. Wyników kontroli nie chce skomentować dyrektor pogotowia. Stwierdza jedynie, że działalność dyspozytorni "została oceniona pozytywnie".
W lipcu do miejscowości Kamionka Mała w powiecie limanowskim karetka wezwana została do 58-letniego mężczyzny. Ambulans został jednak wysłany do Kamionki w powiecie nowosądeckim. Mężczyzna zmarł zanim ten dojechał we właściwe miejsce. Po tym zdarzeniu komisja, która je opiniowała przyznała, że do pomyłki doszło z winy dyspozytora. Dyrektor pogotowia poinformowała, że ten do pracy nie wróci.
Miesiąc później o tarnowskiej dyspozytorni znowu było głośno. Wtedy karetka wezwana została do 28-letniego mieszkańca miejscowości Zamieście leżącej w gminie Tymbark. Ambulans pojechał zaś do miejscowości Tymbark, na nieistniejącą ulicę Zamieście. Mężczyzna zmarł w szpitalu.
W przypadku zadysponowania(...) dyspozytor przyjmujący wezwanie, uzupełniając formatkę oprogramowania SWD zignorował informację, podawaną przez system o możliwym problemie w dysponowaniu ZRM na miejsce zdarzenia. Małopolski Urząd Wojewódzki
Kierownik dyspozytorni tłumaczył wtedy, że za błąd odpowiedzialna jest żona 28-latka, która wzywała karetkę, bo ta miała podać błędny adres. Dowodem miał być krótki fragment nagrania rozmowy z kobietą przekazany mediom.
Żadne decyzje personalne po tym zdarzeniu nie zapadły.
Winny człowiek, nie system
Z raportu pokontrolnego wynika, że za obie pomyłki odpowiadają dyspozytorzy, nie system.
- Należy stwierdzić, iż podczas realizacji wezwań będących przedmiotem kontroli, sprzęt komputerowy, radiowy i telefoniczny dyspozytorni i ZRM działał prawidłowo. Także funkcjonujące poprawnie oprogramowanie SWD nie wygenerowało błędnej informacji, która mogła być przyczyną decyzji dyspozytora medycznego o zadysponowaniu ZRM do miejscowości innej, niż miejscowość miejsca zdarzenia – czytamy w piśmie skierowanym przez Małopolski Urząd Wojewódzki do dyrektor tarnowskiego pogotowia.
Ale, czytamy dalej w piśmie, dyspozytor przyjmujący wezwanie do 58-latka z Kamionki "zignorował informację (...) o możliwym problemie w dysponowaniu ZRM na miejsce zdarzenia", którą pokazał system. Nie dopytał też o doprecyzowanie miejsca, mimo że system wskazał dwie miejscowości o tej samej nazwie. Nie potwierdził też usłyszanego adresu.
W przypadku wezwania do 28-latka z Zamieścia w systemie w ogóle nie wyświetlił się wskazany przez dyspozytora adres. Mimo że osoba wzywająca karetkę trzykrotnie podała później adres właściwy, dyspozytor nie przekazał go zespołowi karetki.
"Pozytywnie z nieprawidłowościami"
W sumie nadzorujący placówkę urząd ocenił jej działalność "pozytywnie z nieprawidłowościami".
Urzędnicy zalecili dyspozytorni działania, które mają na celu "usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości". Wśród nich są np. szkolenia dla dyspozytorów, a także dokumentowanie wprowadzonych działań dotyczących nadzoru nad ich pracą.
Dyrektorka dyspozytorni: bez komentarza, ocena pozytywna
Z dyrektor tarnowskiej dyspozytorni Kazimierą Kunecką nie udało się nam skontaktować. W odpowiedzi na naszą prośbę o spotkanie i komentarz otrzymaliśmy jedynie krótkie oświadczenie dyspozytorni, które dostępne jest również na stronie internetowej placówki.
W nim dyrektor zaznacza, że zalecenia pokontrolne otrzymała oraz, że zostały już one wdrożone w życie.
Co ciekawe, stwierdza ona również, że działalność dyspozytorni "została oceniona pozytywnie". O nieprawidłowościach nie wspomina.
Po śmierci 58-latka tarnowskie pogotowie powołało komisję:
Autor: mmw/i / Źródło: TVN24 Kraków
Źródło zdjęcia głównego: TVN24 Kraków / Małopolski Urząd Wojewódzki