Niewłaściwa organizacja ruchu drogowego, a także niedostosowanie stanu technicznego przejazdu oraz jego obsługi do zwiększonego natężenia ruchu drogowego to główne przyczyny tragicznego wypadku w Kozerkach. We wrześniu na przejeździe kolejowym pociąg wjechał w samochód, którym jechała matka z dwiema córkami. W raporcie sporządzonym przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych wskazano również, że we krwi dróżnika stwierdzono obecność amfetaminy.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych po niemal 10 miesiącach pracy opublikowała raport na temat tragicznego wypadku na przejeździe w Kozerkach niedaleko Grodziska. 30 września pociąg uderzył w peugeota, którym jechała matka z dwiema córkami. Kobieta zginęła na miejscu.
Raport opisuje, że dróżnik obsługujący przejazd otrzymał za pomocą sygnału dzwonkowego zawiadomienie o nadjeżdżającym pociągu. Rozpoczął zamykanie rogatek, stało się to jednak zbyt późno. Zaczęły one opadać już po wjeździe na przejazd ciężarówki, za którą znajdował się peugeot.
Dróżnik pozostawił otwartą jedną z rogatek, by umożliwić zjazd z przejazdu samochodom. Jak czytamy w raporcie "mimo zaistnienia wysokiego stopnia zagrożenia bezpieczeństwa, dróżnik nie podjął działań w celu wstrzymania ruchu pociągów (...). Na brak reakcji na istniejące zagrożenie mogła mieć wpływ obecność amfetaminy w organizmie dróżnika. Dróżnik nie widział samochodu osobowego Peugeot zasłoniętego przez samochód ciężarowy".
Gęsta mgła
Ciężarówka jechała wolno i miała trudności z minięciem innego pojazdu. Kierująca peugeotem, która jechała za ciężarówką, zatrzymała z tego powodu swój pojazd na torze. Gęsta mgła opóźniła zauważenie samochodu przez kierującego pociągiem maszynisty. Gdy to zrobił, rozpoczął hamowanie. Nie udało mu się jednak na czas zatrzymać składu i uniknąć najechania na samochód. Czoło pociągu uderzyło w tylną część lewego boku auta. Peugeot został odrzucony z przejazdu do przodu na lewą stronę, a następnie uderzony w część bagażową przez inny nadjeżdżający pociąg.
Jak ustalił zespół powypadkowy PKBWK, dróżnik obsługujący przejazd pracował "niezgodnie z regulaminem obsługi przejazdu". "Nie stosował się do ujętych w regulaminie czasów zamknięcia rogatek", a "zapisy w dzienniku pracy dróżnika były niezgodne ze stanem faktycznym".
W raporcie wskazano, że we krwi dróżnika stwierdzono obecność amfetaminy w stężeniu 117 ng/ml, co "miało negatywny wpływ na jego sprawność psychomotoryczną".
Niewłaściwa organizacja ruchu
Jako przyczyny pierwotne wypadku wskazano, "niewłaściwą organizację ruchu drogowego przez przejazd i niedostosowanie stanu technicznego przejazdu oraz jego obsługi do znacznego wzrostu natężenia ruchu drogowego" oraz "niezrealizowanie uzgodnień przedstawicieli zarządcy infrastruktury i lokalnych władz dot. dostosowania przejazdu kolejowego oraz dróg dojazdowych do niego, do przejęcia wzmożonego ruchu kołowego".
Wśród przyczyn pośrednich wymieniono m.in.: naruszenie przez dróżnika regulaminu obsługi przejazdu, wykonywanie pracy przez dróżnika pod wpływem środków psychotropowych, niepowiadomienie przez dróżnika dyżurnych ruchu sąsiednich posterunków o konieczności zatrzymania ruchu pociągów, ograniczenie widzialności spowodowane mgłą, niedostosowanie stanu technicznego dróg dojazdowych do przejazdu, nieskuteczny nadzór nad pracą dróżników.
PKBWK wskazała również przyczyny systemowe. Jak stwierdzono, zarządca infrastruktury i jego jednostki wykonawcze nie w pełni wdrożyli system zarządzania bezpieczeństwem, nie przeprowadzono procesu zarządzania zmianą, analizy ryzyka oraz niepodjęcie odpowiednich działań korygujących i zapobiegawczych w związku ze znacznym zwiększeniem ruchu drogowego na przejeździe.
Dróżnik dyscyplinarnie zwolniony
Rzecznik prasowy PKP Polskich Linii Kolejowych Mirosław Siemieniec wyjaśnił, że dróżnik z Kozerek zaraz po wypadku został odsunięty od prowadzenia ruchu pociągu, a po dochodzeniu dyscyplinarnie zwolniony. Zawieszono również w pełnieniu obowiązków dwóch jego przełożonych.
Jak poinformował Siemieniec, po wypadku wprowadzono szereg zmian: wzmocniono obsadę na przejeździe w Kozerkach, ustawiono dodatkowe znaki, poszerzono przejazd. Przyczyny wypadku zostały natomiast omówione z wszystkimi dróżnikami w czasie szkoleń.
Autor: kg//rzw/zp / Źródło: tvn24.pl
Źródło zdjęcia głównego: TTV