Był agresywny, więc personel kutnowskiego szpitala przywiązał go do łóżka, które godzinę później stanęło w płomieniach. Prokuratura dziś już wie, że pożar wywołał żar z papierosa. Kto go podpalił? Tej zagadki być może nigdy nie uda się już wyjaśnić, bo zmarł pacjent, który tragicznej nocy dzielił salę z 37-latkiem.
O koszmarze, do którego doszło w nocy z 11 na 12 marca w kutnowskim szpitalu pisaliśmy na tvn24.pl wielokrotnie. W placówce hospitalizowany był 37-letni mężczyzna. Był - jak twierdzi personel - bardzo pobudzony. Pracownicy placówki 45 minut po północy przywiązali go do łóżka pasem bezpieczeństwa. O godzinie 1.40 łózko 37-latka stanęło w płomieniach.
Dopiero po ugaszeniu pożaru można było uwolnić pacjenta. Miał poparzone około 70 proc. ciała. Zmarł po kilku godzinach na oddziale intensywnej opieki medycznej.
Prokuratorzy w Kutnie, którzy badają sprawę, otrzymali właśnie kluczową ekspertyzę biegłego z zakresu pożarnictwa, który ustalił, co doprowadziło do tragedii.
- Z opinii wynika, że najbardziej prawdopodobną przyczyną zaistnienia pożaru było zaprószenie ognia przez jedną z osób znajdujących się na sali chorych - mówi tvn24.pl Piotr Helman, prokurator rejonowy w Kutnie.
Biegły wskazał, że pościel zajęła się od żaru lub niedopałka papierosa, który spadł na łatwopalne materiały – pościel lub materac.
Przymus bezpośredni
Z materiałów śledztwa wynika, że zmarły 37-latek był w szpitalu w bardzo złym stanie psychicznym.
- Miał używać słów wulgarnych, domagać się papierosa, grożąc przy tym personelowi. Jego zachowanie wskazywało na to, że może mieć omamy, chce opuścić szpital. Miał wątpliwości co do tego, gdzie się znajduje - mówi tvn24.pl Piotr Helman, prokurator rejonowy w Kutnie.
W nocy z 11 na 12 marca na oddziale wewnętrznym pracowały cztery kobiety - trzy pielęgniarki i lekarz dyżurny. - Panie poprosiły o pomoc w opanowaniu pacjenta pracowników Szpitalnego Oddziału Ratunkowego - mówi nam dziś prezes kutnowskiego szpitala, Andrzej Pietruszka.
Przed pierwszą w nocy 37-latek został przywiązany pasami bezpieczeństwa do łóżka w dwuosobowej sali chorych numer 11. Mężczyzna miał już podane środki uspokajające, kiedy pasy na klatce piersiowej, nogach i rękach utrzymywały go w pozycji leżącej. Potem - zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 21 grudnia 2018 roku, na które powołuje się szpital - pacjentowi założono "kartę zastosowania przymusu bezpośredniego" (zobacz treść rozporządzenia).
We wzorze dokumentu są rubryki, które musi wypełniać pielęgniarka. Prawnie była zobowiązana do tego, żeby zaglądać do pacjenta nie rzadziej niż raz na 15 minut. Miała sprawdzać, czy pasy bezpieczeństwa się nie poluzowały i czy pacjentowi nic nie dolega.
W dokumentacji medycznej są ślady trzech takich wizyt: o 1:00, 1:15 i 1:30. O godzinie 1:40 z sali chorych numer 11 wybiegł 71-latek. Obudziły go krzyki pacjenta na płonącym łóżku.
Jak się dowiedzieliśmy, 37-latek był przywiązany do łózka pasem bezpieczeństwa wyposażonym w system awaryjnego otwierania na wypadek zagrożenia. Pod wpływem wysokiej temperatury urządzenie jednak nie zadziałało.
Świadek nie żyje
Z opinii biegłego w zakresie pożarnictwa wynika, że źródło płomieni znajdowało się w górnej, prawej części łóżka 37-latka. Obok, na podłodze znaleziono otwartą paczkę papierosów, a na materacu - nadpaloną zapalniczkę.
Prokuratura bada, czy 71-letni kolega z sali chorych mógł mu odpalić papierosa i włożyć do ust.
- Mężczyzna tuż po zdarzeniu został przesłuchany w charakterze świadka. Zeznał, że nie miał ze sprawą nic wspólnego. Podkreślał, że tragicznej nocy był pod wpływem leków - dodaje prokurator Helman.
Kolejnych przesłuchań 71-latka nie będzie, mężczyzna zmarł w kwietniu tego roku. Oznacza to tyle, że najpewniej nikt nie usłyszy zarzutów zaprószenia ognia.
- Na tym etapie nie mamy żadnych wątpliwości co do tego, że nikt z personelu nie miał związku z wybuchem pożaru - mówi prokurator Piotr Helman.
Kwestia nadzoru
To jednak nie oznacza, że śledztwo zostaje umorzone. Śledczy sprawdzają kwestię nadzoru personelu nad skrępowanym pacjentem.
Po śmierci 37-latka prezes kutnowskiego szpitala powołał zespół, który miał wyjaśnić okoliczności tragedii. Wnioski z pracy komisji były takie, że w salach chorych na oddziale wewnętrznym trzeba zainstalować czujniki dymu.
- Już to zrobiliśmy. Oprócz tego zadbaliśmy też o to, żeby do dyspozycji pacjentów w trudnym stanie psychicznym był zespół transportowy, który będzie mógł w dowolnym momencie dnia i nocy przewieźć chorego do jednostki specjalistycznej - tłumaczy prezes kutnowskiego szpitala Andrzej Pietruszka.
Dodaje, że komisja nie dopatrzyła się błędów personelu.
- Czekamy jednak na finalne ustalenia prokuratorów. Na tym etapie mogę powiedzieć, że zrobiliśmy wszystko, aby do podobnej tragedii już nigdy nie doszło. Historia z marca była dla nas katastrofą. Przepraszam, że do niej doszło - mówi w rozmowie z tvn24.pl Andrzej Pietruszka.
Autor: bż/i/kwoj / Źródło: TVN24 Łódź
Źródło zdjęcia głównego: panoramakutna.pl