Refundacja terapii genowej dla dzieci przyjmujących inny lek trudna z punktu widzenia prawa

Od dziś każde dziecko do szóstego miesiąca życia, urodzone z rdzeniowym zanikiem mięśni (spinal muscular atrophy, SMA), zdiagnozowane dzięki rządowemu badaniu przesiewowemu lub podczas badań prenatalnych i spełniające kryteria programu lekowego (brak objawów, bialleliczna mutacja genu SMN1 i nie więcej niż trzy kopie genu SMN2 oraz brak leczenia innym lekiem) dostanie refundowaną terapię genową zolgensmą. Podana odpowiednio wcześnie, hamuje rozwój choroby i zapewnia dzieciom normalny rozwój.

Kiedy w poniedziałek, 22 sierpnia minister zdrowia Adam Niedzielski ogłaszał refundację jednego z najdroższych leków świata (podawana jednorazowo zolgensma kosztuje 9 milionów złotych), rodzice 7-tygodniowej Nadii Gebauer przebywali z córką na obozie rehabilitacyjnym w Szczecinie. – Ucieszyliśmy się, że nie będziemy musieli już prowadzić zbiórki. Rozpoczęliśmy ją wprawdzie tuż po usłyszeniu diagnozy, ale na koncie zgromadziliśmy 90 tysięcy, czyli zaledwie 1 procent kwoty, jaką trzeba zapłacić za sam lek. Ale to było tylko parę minut szczęścia. Nadia nie kwalifikuje się na refundację, tylko dlatego, że rozpoczęła terapię spinrazą (nusinersenem) – wspomina Piotr Gebauer.

Dziewczynka przyjęła pierwszą dawkę nusinersenu 10 dni po urodzeniu. – Gdybyśmy wiedzieli, że miesiąc później Ministerstwo Zdrowia ogłosi refundację terapii genowej i to pod warunkiem niestosowania innych leków, zaczekalibyśmy ten miesiąc – zapewnia Piotr Gebauer.

Dziś dziewczynka rozwija się prawidłowo, jak zdrowe dziecko. Na korzyść terapii genowej przemawia jednak jednorazowe podanie dożylne. Spinraza podawana jest do kanału kręgowego co cztery miesiące. Dziecko będzie musiało przyjmować lek do końca życia.

O 27 dzieci chorych na SMA, dla których obecnie prowadzone są zbiórki na terapię genową, a które nie kwalifikują się do programu lekowego, jako pierwszy upomniał się prezes Polskiego Stronnictwa Ludowego Władysław Kosiniak-Kamysz.

23 sierpnia w programie "Jeden na jeden" wezwał ministra zdrowia do zrefundowania terapii genowej dla wszystkich 27 dzieci, które nie kwalifikują się programu, a dla których prowadzone są zbiórki. - Panie ministrze, ja pana proszę, nie będę tutaj pohukiwał. Ja pana proszę, proszę te wszystkie dzieci zaprosić (…) i wydać skromną sumę jak na budżet państwa, którym się chwalicie, że jest taka nadwyżka (refundacja zolgensmy dla 27 dzieci kosztowałaby ponad 240 milionów złotych - przyp. red.) - mówił Kosiniak-Kamysz.

Prezes PSL przypomniał w rozmowie z Radomirem Witem, że w innych krajach terapia genowa podawana jest nawet dzieciom ważącym do 13,5 kg.

Rzeczywiście - z danych Fundacji SMA, zebranych na podstawie danych od producentów i organizacji pacjentów z innych państw, wynika, że w większości krajów Europy lek refundowany jest tylko w leczeniu dzieci z ostrym przebiegiem SMA o wadze ciała poniżej 13,5 kg. Na stronie fundacji czytamy, że lekarze z Niemiec i Wielkiej Brytanii coraz częściej decydują się jednak na podawanie zolgensmy dzieciom o większej wadze – w Niemczech do 19–20 kg, w Wielkiej Brytanii od września ma być nawet do 21 kg i to bez ograniczeń wiekowych.

W sprawie 27 dzieci interweniował też Rzecznik Praw Obywatelskich profesor Marcin Wiącek, który przypomniał w swoim wystąpieniu do ministra zdrowia, że Konstytucja RP gwarantuje wszystkim obywatelom równy dostęp do leków. W swojej odpowiedzi szef resortu zdrowia zwrócił uwagę, że w przypadku terapii genowej znaczenie ma wiek pacjentów, a podana później może wiązać się z groźnymi dla zdrowia działaniami niepożądanymi.

Jak nieoficjalnie dowiedział się portal tvn24.pl, urzędnicy Ministerstwa Zdrowia nie są przeciwni finansowaniu zolgensmy 27 dzieciom, jednak resort nie może znaleźć odpowiedniej formuły prawnej.

- Refundacja obwarowana jest wieloma warunkami. NFZ nie wydaje pieniędzy "w ciemno”. Firma farmaceutyczna musi dostarczyć produkt, który zadziała zgodnie z jej deklaracjami. W przypadku drogich, innowacyjnych terapii stosuje się instrumenty podziału ryzyka (risk sharing schemes, RSS), czyli umowy między płatnikiem, czyli Narodowym Funduszem Zdrowia, a firmą farmaceutyczną. Umowa ta określa podział ryzyka finansowego i ograniczenia stosowania nowo wprowadzonych technologii. Jednym z instrumentów podziału ryzyka w przypadku drogich leków innowacyjnych jest finansowanie oparte o efekt zdrowotny. Jeśli w ustalonym czasie terapia nie przyniesie oczekiwanego efektu, firma zwraca płatnikowi część lub całość kwoty - tłumaczy profesor Marcin Czech, były wiceminister zdrowia do spraw polityki lekowej, za którego urzędowania, w styczniu 2019 roku, włączono do refundacji pierwszy lek na SMA – nusinersen.

- W przypadku drogich leków praktycznie każdy kraj stara się określić takie populacje pacjentów i wskazania kliniczne, które będą efektywne finansowo. Oznacza to zarazem, że dany lek może okazać się zbyt mało skuteczny z perspektywy ocen farmakoekonomicznych, aby został objęty finansowaniem – i to nawet wtedy, gdy "jakąś" skuteczność wykazuje. Świat ocen farmakoekonomicznych może wydawać się na pierwszy rzut oka bardzo brutalny, ponieważ o życiu człowieka decydują w nim pieniądze, ale do tej pory nikt nie wymyślił alternatywy. Popyt na technologie leczące i przedłużające życie jest w istocie nieskończony, a żadnego budżetu na świecie nie stać na nieskończone wydatki. Polska ustawa refundacyjna określa kryterium progu finansowania jako trzykrotność PKB per capita za jeden rok życia korygowany o jakość (QALY). Nie jest to obecnie próg sztywny, lecz kryterium oceny, niemniej szykowana zmiana ustawy refundacyjnej zawiera projektowany przepis, który postawi limit "nie do przeskoczenia" na sześciokrotności wspomnianego indeksu PKB - podkreśla z kolei, Oskar Luty, adwokat specjalizujący się w prawie medycznym.

Dlatego właśnie we wniosku refundacyjnym producent wskazuje populację, w przypadku której terapia zadziała najefektywniej - w tym przypadku do szóstego miesiąca życia, o czym mówił podczas środowej konferencji prasowej w KPRM rzecznik Ministerstwa Zdrowia Wojciech Andrusiewicz.

Oskar Luty zauważa, że lek może być wprowadzony do obrotu wyłącznie wówczas, jeżeli wytwórca udowodni za pomocą badań (klinicznych i nieklinicznych), że profil bezpieczeństwa i skuteczności odpowiada wymaganiom prawnym. - Oznacza to w głównej mierze przekonanie ekspertów działających w imieniu organów państwa, że korzyści ze stosowania leku przeważają nad ryzykiem - tłumaczy adwokat.

W tym przypadku producent okazał się jednak wyjątkowo ostrożny, bo zawnioskował do ministerstwa o objęcie refundacją dzieci do 6. miesiąca życia, choć kryterium wiekowe 6 miesięcy nie wynika z charakterystyki produktu leczniczego (ChPL), czyli zbioru informacji o dopuszczonym do obrotu leku przeznaczonym do użytku przez fachowy personel medyczny w Unii Europejskiej.

- Bazując na wskazaniach producenta wynikających z ChPL, zgodne z aktualną wiedzą medyczną byłoby - poza innymi kryteriami - stosowanie tego leku u pacjentów o masie o masie ciała od 2,6 kg do 21,0 kg, przy uwzględnieniu zastrzeżenia, że doświadczenie ze stosowania produktu u pacjentów w wieku 2 lat lub powyżej lub o masie ciała powyżej 13,5 kg jest ograniczone i dla tych pacjentów nie określono kryteriów bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności tego leku – tłumaczy mecenas Jolanta Budzowska, radca prawny specjalizujący się w dochodzeniu roszczeń na rzecz poszkodowanych pacjentów.

Prawniczka dodaje, że zastosowanie terapii genowej dla dzieci powyżej 6. miesiąca życia jest teoretycznie możliwe, ale rodzi szereg konsekwencji prawnych.

Jakie to konsekwencje? - Jeśli podanie leku dziecku powyżej 6. miesiąca życia oznaczałoby jednocześnie wyjście poza ramy ChPL, to byłoby to tzw. zastosowanie leku "off-label", czyli - w tym przypadku - w odmiennych od zalecanych populacjach pacjentów i dawkowaniu. Wobec braku danych klinicznych dotyczących skuteczności leku można by wtedy mówić wręcz o eksperymencie medycznym. W praktyce nie wyobrażam sobie lekarza klinicysty, który wziąłby na siebie odpowiedzialność za wdrożenie takiej terapii, zważywszy na ostrzeżenia producenta o wysokim ryzyku wystąpienia poważnych działań niepożądanych, ze śmiercią włącznie - wyjaśnia mecenas Jolanta Budzowska.

Część ekspertów zajmujących się oceną technologii medycznych uważa, że rozwiązaniem byłoby sfinansowanie terapii genowej dla 27 dzieci przez producenta leku. - Ale na odpowiedzialność rodziców. Należałoby wówczas powiedzieć rodzicom: "Podajemy waszym dzieciom lek, ale wy zrzekacie się wszelkich roszczeń w razie wystąpienia nieprzewidzianych zdarzeń niepożądanych". To by załatwiło sprawę i pozwoliło wszystkim wyjść z twarzą - mówi nam anonimowo jeden z ekspertów blisko związanych z Ministerstwem Zdrowia.

Mecenas Jolanta Budzowska nie wyklucza takiej możliwości: - Jeśli zolgensma miałby być podawany zgodnie z ChPL - np. dzieciom powyżej 6. miesiąca życia, ale do 2. roku życia i o masie ciała do 13,5 kg, przy spełnieniu dodatkowych warunków producenta - w sytuacji uzasadnionej klinicznie, to mimo że tacy pacjenci nie są włączeni do programu lekowego, takie leczenie nie powinno być uznane za sprzeczne z aktualną wiedzą medyczną czy niezgodne z zasadami etyki lekarskiej. - Oczywiście przy spełnieniu warunku, że spodziewane korzyści dla zdrowia pacjenta przewyższają w danym przypadku ryzyko, a rodzice udzielą zgodnie świadomej zgody na podanie leku, mając pełną informację o planowanym leczeniu – zastrzega Jolanta Budzowska.

Inaczej jest w przypadku dzieci ważących więcej niż 13,5 kg. Zgodnie z najnowszymi badaniami obserwacyjnymi austriackich i niemieckich lekarzy, których wynik ukazał się w piśmie naukowym "Lancet", terapia genowa jest najskuteczniejsza do ósmego miesiąca życia. Później prawdopodobieństwo skuteczności terapii genowej jest niższe i obarczone dużo większym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych, takich jak uszkodzenie wątroby i serca oraz małopłytkowość. W przypadku rozbieżności zdań rodziców, a o takie nietrudno w sytuacji tak poważnych zagrożeń dla dziecka, konieczna musiałaby być zgoda sądu rodzinnego. Ten, by rozstrzygnąć dylematy medyczne, powołuje biegłego. Z kolei biegły wydaje opinię w oparciu o aktualną wiedzę medyczną bądź wyniki najnowszych badań. W tym przypadku musiałby zapewne powiedzieć, że nie ma czym uzasadnić opinii o skuteczności leczenia. Sąd zakazałby więc zastosowania terapii, która w tym przypadku byłaby eksperymentem medycznym.

Choć w przypadku dzieci ważących do 13,5 kg, które wcześniej zostały poddane leczeniu nusinersenem, można by bezpiecznie podać terapię genową, obiekcje mogliby mieć sami producenci. - Obie firmy mogłyby mieć słuszne wątpliwości dotyczące ewentualnych działań niepożądanych. Nie prowadziły bowiem badań klinicznych dotyczących podawania obu leków. Jeśliby wystąpiły działania niepożądane, trudno byłoby stwierdzić, czy mają związek z podaniem terapii genowej, wcześniejszego podania nusinersenu czy podania obu substancji - zauważa jeden z ekspertów, wolący zachować anonimowość.

Dodaje, że taki scenariusz byłby krzywdzący także dla pacjentów: - Być może okazałoby się, że po podaniu obu leków w danej grupie wiekowej występują działania niepożądane, które wyeliminowałyby możliwość podania leku w tej grupie wiekowej. Ale że działania niepożądane miałyby związek z podaniem obu leków, a nie jednego z nich, wówczas niesłusznie by odebrano dzieciom z tej grupy wiekowej możliwość skutecznego leczenia - zauważa.

- Ocena kliniczna i pochodna względem niej ocena farmakoekonomiczna jest dynamiczna i wymaga ciągłej analizy. Dzisiejsze decyzje nie są rozstrzygnięciami "na zawsze". Uczenie się terapii danym lekiem przez świat medycyny to droga niezwykle wyboista. Popatrzmy na historię opioidów, leków przeciwpsychotycznych, a nawet wspomnianej przez ministra zdrowia Adama Niedzielskiego aspiryny, o której profilu bezpieczeństwa znów się dyskutuje - po tylu latach od pierwszego wprowadzenia do obrotu. Popatrzmy na historię programów lekowych dla chorych na SMA, na ich ewolucję w czasie. Za jakiś czas może okazać się, że zolgensma jest stosowana dziś nieprawidłowo: za wąsko lub za szeroko. Jeszcze tego nie wiemy. To normalne w medycynie: taki stan nie przeświadcza o błędzie lub złych zamiarach kogokolwiek - podsumowuje mecenas Oskar Luty.

A mecenas Jolanta Budzowska dodaje, że w myśl polskiego prawa producent leku nie odpowiada odszkodowawczo w stosunku do pacjentów za zdarzenia niepożądane opisane w ChPL, a z kolei w przypadku tych nieopisanych, gdyby wystąpiły, pacjent zwykle nie jest w stanie udowodnić, że doszło do nich z winy producenta. Z pewnością nie można także przypisać odpowiedzialności producentowi za stosowanie leku poza wskazaniami opisanymi w ChPL - mówi Jolanta Budzowska.

SMA (ang. spinal muscular atrophy) to choroba uwarunkowana genetycznie, wywołana mutacją w genie SMN1, w wyniku której u pacjentów produkowane są niewystarczające ilości białka SMN, niezbędnego do przeżycia neuronów ruchowych. W efekcie dochodzi do stopniowego zaniku i osłabienia mięśni, a w konsekwencji również paraliżu mięśni szkieletowych i oddechowych. Bez właściwego leczenia choroba może doprowadzić do śmierci z powodu niewydolności oddechowej jeszcze przed ukończeniem przez dziecko drugiego roku życia.

Chorobę dzieli się na cztery podtypy. Najcięższe jest SMA typu 1, które ujawnia się już u niemowląt. Dziecko najpierw traci zdolność poruszania kończynami, a w ciągu dwóch lat dochodzi do pełnego unieruchomienia i niewydolności oddechowej. Do czasu wynalezienia nowoczesnych metod terapii oddechowej i leczenia farmakologicznego ten typ choroby był najczęstszą przyczyną śmierci dzieci do drugiego roku życia.

SMA typu 2 daje objawy już wówczas, gdy dzieci są w stanie samodzielnie siedzieć, a SMA typu 3, gdy już chodzą. Najrzadsza postać choroby, SMA typu 4, ujawnia się w wieku dorosłym. Powoduje wówczas niedowład, osłabienie i przykurcze mięśniowe.

W Polsce z rdzeniowym zanikiem mięśni żyje obecnie około tysiąca osób, a chorobę co roku diagnozuje się u około 50 dzieci.