11-miesięczna dziewczynka zmarła w szpitalu. Kontrola wykazała szereg uchybień

Do szpitala wezwano karetkę. "Sytuacja nietypowa"

Źródło: TVN24

Jak poinformował w komunikacie Narodowy Fundusz Zdrowia, ustalenia kontrolerów potwierdziły nieprawidłowości, zarówno pod względem organizacji, sposobu realizacji, jak i jakości świadczeń udzielonych 11-miesięcznej pacjentce przez otwocki szpital.

Nie zlecono niezbędnych badań

"Obie kontrole (NFZ i RPP - red.) dowiodły, że brak w szpitalu wymaganego sprzętu medycznego (rurki do intubacji w rozmiarze przeznaczonym dla dzieci) był poważnym uchybieniem, ale to pogarszający się stan zdrowia dziecka po przyjęciu do szpitala i brak podejmowania w odpowiednim czasie interwencji medycznych, adekwatnych do stanu pacjentki, przyczyniły się do załamania standardu bezpieczeństwa zdrowotnego dziewczynki" - wskazano w komunikacie.

Jak stwierdzili kontrolerzy, po przyjęciu dziecka do szpitala rozpoznano masywne zapalenie płuc, mimo tego nie zostały zlecone niezbędne badania: gazometria i prokalcytonina.

"Badania te mogły wskazać, że u dziecka rozwija się niewydolność oddechowo-krążeniowa, co z kolei mogło zmienić sposób leczenia i zapewnić szybsze przekazanie małej pacjentki do leczenia w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Badania zlecono dopiero po kilkunastu godzinach, kiedy stan dziecka drastycznie się pogorszył i konieczne było przewiezienie go do specjalistycznej placówki" - podał NFZ.

Decyzja o transporcie podjęta zbyt późno

Rzecznik Praw Pacjenta negatywnie ocenił organizację transportu dziewczynki ze szpitala w Otwocku do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

"RPP stwierdził, że decyzja o pilnym przekazaniu pacjentki do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci powinna zostać zrealizowana niezwłocznie po stwierdzeniu pierwszych niepokojących symptomów. Podczas organizacji transportu doszło do zatrzymania krążenia u dziecka. Personel podjął reanimację, która niestety zakończyła się niepowodzeniem" - napisano w komunikacie pokontrolnym.

Placówka w Otwocku nie spełniała warunków dotyczących wymaganego sprzętu medycznego, ale również w zakresie wymaganych etatów dla pielęgniarek.

Kara finansowa nałożona na szpital

W związku z wykrytymi nieprawidłowościami NFZ nałożył na Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlic w Otwocku karę w wysokości 390 tysięcy złotych.

"RPP wydał szpitalowi szczegółowe zalecenia naprawcze, które mają wyeliminować stwierdzone błędy w przyszłości. Rzecznik zobowiązał placówkę m.in. do przeprowadzenia szkoleń personelu medycznego w zakresie resuscytacji, weryfikacji i korekty procedur dotyczących transportu pacjentów w stanie zagrożenia życia oraz pilnego przeglądu sprzętu medycznego" - podał NFZ.

Ustalenia kontrolerów zostaną przekazane prokuraturze, która prowadzi postępowanie w sprawie śmierci dziecka.

Śmierć dziecka w szpitalu w Otwocku

Przypomnijmy, pod koniec czerwca na oddziale pediatrycznym Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku zmarła 11-miesięczna dziewczynka. Jak wynika z naszych ustaleń, gdy po nocy spędzonej w szpitalu stan dziecka się pogorszył i doszło do nagłego zatrzymania krążenia, do placówki wezwano zespół ratownictwa medycznego.

Anna Kamińska, dyrektorka naczelna Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku tłumaczyła wówczas, że po przyjęciu do szpitala wykonano niezbędne badania i prowadzono leczenie w związku z zapaleniem płuc. Jednak nad ranem stan dziecka zaczął się pogarszać. Dziewczynce podłączono tlen i zaczęto poszukiwania miejsca w innym szpitalu. Pacjentka miała zostać przewieziona do kliniki dziecięcej w Warszawie karetką transportową. Po 13 godzinach od przyjęcia do szpitala, dziecko przestało oddychać. Doszło do nagłego zatrzymania krążenia.

Według naszych źródeł w szpitalu, pogotowiu oraz urzędzie wojewódzkim powodem wezwania karetki do szpitala był brak odpowiedniego sprzętu do prowadzenia resuscytacji oddechowo-krążeniowej niemowlęcia na oddziale pediatrycznym placówki specjalizującej się w leczeniu chorób płuc i gruźlicy. Adnotacja takiej treści znalazła się w dokumentacji medycznej, sporządzonej przez ratowników.

Nasi rozmówcy podkreślali, że w czasie próby przywrócenia funkcji życiowych 11-miesięcznej dziewczynki na oddziale nie było rurki intubacyjnej w odpowiednim rozmiarze dla tak małego dziecka. W zamian użyto cewnika do ssaka, a rurkę dostarczyła dopiero załoga karetki transportowej.

Z naszych ustaleń wynikało również, że dziecko nie było podpięte do respiratora. W pobliżu sali, w której trwała akcja ratunkowa, nie było defibrylatora, a podczas uciskania klatki piersiowej pacjentka była wentylowana ręcznie (przy użyciu worka samorozprężalnego). Nie był także użyty kapnometr, czyli urządzenie pozwalające kontrolować, jak przebiega wentylacja pacjentki.