Żadne z uchybień prowadzących do katastrofy Tu-154 pod Smoleńskiem nie obciąża strony rosyjskiej - wynika z raportu MAK. Według Rosjan uszkodzenie elementów sygnalizacji świetlnej poza lotniskiem nie miało wpływu na przebieg zdarzeń, natomiast o katastrofie zdecydowały takie czynniki, jak błędy w pilotażu, złamanie przepisów, obecność osób postronnych w kabinie pilotów, zlekceważenie ostrzeżeń i zła organizacja lotu.
MAK przyznał jedynie, że uszkodzone były niektóre elementy sygnalizacji świetlnej poza lotniskiem, w obrębie miasta, co jednak - w ocenie komitetu - nie miało wpływu na przebieg zdarzeń. Wśród przyczyn katastrofy MAK wymienia: błędy w pilotażu, zły dobór załogi, złamanie przepisów, obecność osób postronnych w kabinie pilotów, zlekceważenie ostrzeżeń, braki w wyszkoleniu załogi, brak zgrania jej członków i złą organizację lotu.
Zdaniem MAK kontrolerzy na lotnisku Siewiernyj informowali załogę Tupolewa o położeniu samolotu i warunkach meteorologicznych "w granicach możliwości swoich środków". Według MAK "praca grupy kierowania lotami, związana z zabezpieczeniem podejścia do lądowania, na przyczyny wypadku lotniczego nie miała wpływu".
W załączniku „Ekspertyza dotycząca analizy działań grupy kierującej lotami na lotnisku Smoleńsk Siewiernyj 10 kwietnia 2010”, którą MAK też umieścił na stronie, czytamy: „Całą odpowiedzialność za bezpieczeństwo lotu, podejście do lądowania i działania podczas podejścia w warunkach pogodowych gorszych od ustalonego minimum meteorologicznego całkowicie i w pełni ponosi załoga, ponieważ była ona uprzedzona, że nie ma warunków do lądowania.”
Wnioski końcowe
W końcowych wnioskach MAK pisze, że Tu-154M był sprawny przed wylotem z Warszawy i miał wystarczającą ilość paliwa na lądowanie na lotniskach zapasowych. Ponadto maszyna była wyposażona w system wczesnego ostrzegania i zbliżenia z ziemią TAWS i w system kierowania lotem FMS. Systemy te były włączone i były sprawne - nie stwierdzono odmowy działania samolotu, silników i systemów oraz pożaru czy wybuchu podczas lotu, a wszystkie uszkodzenia nastąpiły po zderzeniu z przeszkodami i z ziemią.
Ponadto, według MAK, katastrofa nie była związana z pracą techniki lotniczej, jej remontem i obsługą techniczną, choć masa lądowania polskiego Tu-154M o około 4,6 tony przekraczała maksymalnie dopuszczalną masę lądowania dla faktycznych warunków lotniska. W raporcie MAK napisano też, że strona polska nie wykonała lotów próbnych dla skontrolowania wyposażenia lotniska, a także zrezygnowała z usług rosyjskiego nawigatora naprowadzania.
Łamanie procedur już 7 kwietnia
MAK napisał też, że przypadki łamania przepisów lotów i poleceń kontrolerów przez polskie załogi w rejonie Smoleńska miały miejsce już wcześniej. Jako przykład wymienił lot z 7 kwietnia. Według MAK, tego dnia polski Tu-154M przy podejściu do lądowania na lotnisku Siewiernyj samowolnie zniżył się z wyznaczonej wysokości 500 metrów na 300 metrów; po interwencji kontrolera samolot wrócił na wysokość 500 metrów.
Za jeden z czynników, które sprzyjały katastrofie polskiego Tupolewa pod Smoleńskiem, MAK uznał też "długotrwałe omawianie" przez załogę Tu-154 z szefem protokołu dyplomatycznego MSZ Mariuszem Kazaną i załogą polskiego Jak-40 informacji o faktycznej pogodzie. Zdaniem MAK potęgowało to napięcie emocjonalne wśród załogi Tu-154.
W chwili katastrofy wszyscy członkowie załogi byli w swoich fotelach, przypięci pasami. MAK zaznaczył, że wszystkie osoby na pokładzie zginęły na miejscu.
Widoczność: 300-500 metrów, widoczność pionowa 40-50 metrów, mgła
Następnie MAK przeszedł do czynników związanych z warunkami meteorologicznymi. - Do chwili wylotu samolotu z Warszawy, faktyczna pogoda na lotnisku Smoleńsk Sieiwiernyj była gorsza od wymaganego minimum meteorologicznego dla samolotu i (określonego przez – przyp. red.) kapitana załogi statku powietrznego, w celu podejścia do lądowania zgodnie z systemami podejścia do lądowania znajdującymi się na lotnisku - czytamy w raporcie.
Załoga otrzymała przed wylotem dane meteorologiczne dotyczące wylotu, zapasowych lotnisk oraz trasy lotu, ale nie posiadała danych dotyczących faktycznej pogody i prognozy dotyczącej lotniska Smoleńsk Siewiernyj. Prognoza pogody dotycząca zapasowego lotniska w Witebsku była przeterminowana. Meteorologiczne dane otrzymane przy wylocie rejsu o wyjątkowym statusie z Warszawy były niezadowalające - ocenia MAK.
Ponadto załoga nie dysponowała przed wylotem z Warszawy aktualnymi danymi aeronawigacyjnymi lotniska docelowego w Smoleńsku i zapasowego w Witebsku. Zdaniem MAK, dotyczy to także NOTAM, czyli zawiadomienia zawierającego informacje o ustanowieniu, stanie lub zmianie urządzeń lotniczych, służb, procedur lub też istnienia niebezpieczeństwa dla żeglugi powietrznej, których podanie na czas personelowi zainteresowanemu operacjami lotniczymi jest istotne.
MAK zaznaczył przy tym, że Witebsk nie mógł być lotniskiem zapasowym, gdyż w czasie weekendów port ten nie pracuje. Zauważył też, że wybór lotnisk zapasowych nie został uzgodniony z organizatorami wizyty - Kancelarią Prezydenta RP i Biurem Ochrony Rządu
"Kontynuowanie podejścia w warunkach nieusprawiedliwionego ryzyka"
Pogoda na smoleńskim lotnisku w chwili wypadku była następująca: widoczność: 300-500 metrów, widoczność pionowa 40-50 metrów, mgła. Do tego faktyczna widoczność na miejscu katastrofy (okolica radiolatarni) była gorsza niż na lotnisku z powodu specyfiki rzeźby terenu (nizina). Widoczność pozioma w okolicy radiolatarni nie przekraczała 20 metrów.
MAK dodaje, że załoga TU-154 M wielokrotnie podczas schodzenia i podejścia do lądowania była ostrzegana przez pracowników i załogę polskiego samolotu JAK-40, który wcześniej wylądował na lotnisku Siewiernyj, o braku wymaganych warunków meteorologicznych do lądowania, nie podjęła jednak decyzji o locie na zapasowe lotnisko, co można uznać za początek powstania sytuacji nadzwyczajnej podczas lotu.
Zbyt duża prędkość
Wśród błędów załogi polskiego Tu-154 MAK wymienia m.in. spóźnienie z rozpoczęciem zniżania po ścieżce schodzenia mimo przekazania przez kontrolera informacji o osiągnięciu jej punktu początkowego i zbyt dużą prędkość zniżania (300 km/h przy właściwej 265 km/h). W pewnym momencie samolot zniżał się z prędkością wertykalną 7-8,5 m/sek, czyli prawie dwukrotnie wyższą niż prędkość przewidziana. Ponadto od wysokości 300 metrów załoga polskiego Tu-154M posługiwała się radiowysokościomierzem. W ocenie MAK stanowiło to naruszenie technologii jej pracy i mylnie informowało ją o wysokości lotu w warunkach złożonego ukształtowania terenu.
Komitet podał też w raporcie końcowym, że załoga, zgodnie z tym, co przekazał jej kontroler, ustawiła na wysokościomierzu barometrycznym ciśnienie lotniska 745 mm, jednak "w odległości 4700 metrów od progu pasa i na wysokości około 300 metrów na wysokościomierzu WBE-SWS (barometrycznym) dowódcy statku powietrznego ustawiono standardowe ciśnienie 760 mm, co doprowadziło do zawyżenia wskazania wysokościomierza WBE-SWS o około 165 metrów i wyłączenia sygnalizacji dźwiękowej systemu (ostrzegania przed przeszkodami) TAWS".
Z raportu wynika, że załoga nie dostała zgody na lądowanie od szefa kontroli lotów na smoleńskim lotnisku, nie przerwała podchodzenia do lądowania mimo przekroczenia progu 100 metrów i nie reagowała na ostrzeżenia systemu TAWS. MAK ocenił również, że gdyby załoga na faktycznej wysokości 60 metrów, po wypowiedzianej przez drugiego pilota komendzie "odchodzimy", podjęła zdecydowane działania zmierzające do odejścia na drugi krąg, to najprawdopodobniej pozwoliłoby to uniknąć katastrofy.
Konkluzja
- Działanie nawigacji naziemnej i oświetlenie nie wpłynęły na wypadek. Obecność w kokpicie osób wysokiej rangi, włączając w to Naczelnego Dowódcę Sił Lotniczych oraz Szefa Protokołu, oraz negatywna reakcja Głównego Pasażera, której spodziewał się dowódca załogi wywarły psychologiczną presję na członków załogi i wpłynęły na decyzję o kontynuowaniu podejścia w warunkach nieusprawiedliwionego ryzyka - konkluduje raport.
Źródło: tvn24.pl
Źródło zdjęcia głównego: PAP