Zejście poniżej minimalnej wysokości a przy tym przy zbyt dużej prędkości w fatalnych warunkach, które uniemożliwiały kontakt wzrokowy z ziemią oraz spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia - to według raportu polskiej komisji Jerzego Millera doprowadziło do zderzenia prezydenckiego tupolewa z ziemią.
W raporcie polskiej komisji w rozdziale 3.2.1 napisano dokładnie, że "przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg. Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią."
Podczas piątkowej prezentacji raportu wyszczególniono sześć czynników mających wpływ na to, że doszło do katastrofy:
1. Niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas wykonywania podejścia nieprecyzyjnego.
2. Brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS.
3. Próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU – automatyczne „odejście”.
4. Przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń.
5. Nepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego.
6. Nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 splt na samolotach Tu-154M.
"Okoliczności sprzyjające" wystąpieniu katastrofy to według raortu:
- Niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku powietrznego w ostatniej fazie lotu.
- Niedostateczne przygotowanie załogi do lotu.
- Niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu oraz ich ograniczeń.
- Niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na popełniane błędy.
- Nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania.
- Nieskuteczny bezpośredni nadzór DSP nad szkoleniem lotniczym w 36 Specjalnym Pułku.
- Nieopracowanie w 36. Specjalnym Pułku procedur dotyczących działania załogi w przypadku: niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia; korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów podejść i podziału czynności w załodze wieloosobowej.
- Sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy, w szczególności w TWA, oraz braku praktycznego przygotowania na stanowisku KSL; na lotnisku Smoleńsk-Północny.
Źródło: tvn24.pl
Źródło zdjęcia głównego: TVN24/Fot. east news