Czy grozi nam epidemia na skalę czternastowiecznej czarnej śmierci? Raczej nie wywoła jej nowy koronawirus, ale nie ma gwarancji, że za chwilę nie pojawi się nowy patogen, z którym już nie damy sobie rady. O nowym koronawirusie i o epidemiach rozmawiamy z prof. Iwoną Paradowską-Stankiewicz z Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH i krajową konsultant w dziedzinie epidemiologii.
Chiński Nowy Rok, w tym roku pod znakiem Szczura, rozpoczął się 25 stycznia. To najważniejsze święto w Chinach. Można porównać je do Bożego Narodzenia w Polsce, tyle że o większym zasięgu, bo obchodzi je ponad miliard osób. W takim momencie pojawia się nieznany dotąd wirus. I dostaje prezent: gigantyczną migrację świętujących Chińczyków. Bo chiński Nowy Rok to statystycznie trzy miliardy podróży, podczas których pracujący na co dzień w wielkich miastach ludzie wracają w rodzinne strony. U zakażonych pierwsze objawy mogą pojawić się po dwóch tygodniach. To znaczy, że już zakażeni, którzy sami jeszcze czuli się dobrze, ruszyli w przedświąteczną drogę, rozpoczynając masowe przekazywanie sobie wirusa. W czwartek Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła stan światowego pogotowia, bo wirus już przedostał się na inne kontynenty. Wszystko wskazuje na to, że nowe przypadki zakażeń koronawirusem będą pojawiać się w krajach do tej pory wolnych od zachorowań. Na tej liście, jak inni, jest Polska.
Prof. Iwona Paradowska-Stankiewicz: Proszę mi dać chwilę, bo właśnie była u mnie chińska telewizja, też pytali o koronawirusa...
Katarzyna Świerczyńska: Chińska telewizja? Czego chcieli się dowiedzieć od polskiej specjalistki od epidemiologii?
Pytali między innymi o to, jak oceniam działania przeciwepidemiczne w Chinach i jak skomentuję fakt, że chińscy naukowcy są bliscy stworzenia szczepionki. Też się zdziwiłam, że akurat mnie o to pytają, to nowe doświadczenie dla mnie, ale może po prostu pytają w całej Europie?
I co im pani powiedziała? Jak pani ocenia działania chińskich służb? Bo jednak słyszy się krytykę pod adresem Chin. Głównie za zwłokę z przyznaniem, że jest problem.
Zapowiedzi dotyczące szczepionki oczywiście cieszą. Co do reakcji Chin - na pewno jest szybsza niż w przypadku epidemii SARS. Mnie najbardziej uderza powaga sytuacji, kiedy spojrzymy na liczby. Samo miasto Wuhan, gdzie pojawił się nowy koronawirus liczy 11 milionów mieszkańców, a prowincja Hubei więcej niż cała Polska. Nim odizolowano mieszkańców, około 5 milionów osób zdążyło wyjechać. W głównej mierze w inne okolice Chin, czy szerzej - do Azji Południowo-Wschodniej, ale również w inne zakątki świata. Trzeba wziąć pod uwagę, że to czas, kiedy Chińczycy świętowali Nowy Rok, czas masowych imprez, wzmożonych podróży, więc wirus miał idealne warunki, aby się rozprzestrzeniać.
Wirus grypy też potrafi zabijać. Czemu akurat teraz wpadliśmy w panikę?
O tak, wirus grypy jest groźny, nie powinniśmy o tym zapominać. W obecnym sezonie 2019/2020 w Polsce zachorowało już na grypę i infekcje grypopodobne około 1,8 miliona osób, 4 tysiące osób wymagało hospitalizacji, a przecież szczyt wzrostu epidemicznego przed nami. Ponadto w każdym sezonie kilkadziesiąt, a nawet kilkaset osób umiera. Pomimo tego odnoszę wrażenie, że wciąż lekceważymy wirusa grypy, być może dlatego, że od lat jesteśmy z nim oswojeni. Wiemy, że pojawia się co roku w sezonie jesienno-zimowym. I w przypadku wirusa grypy mamy skuteczną broń - szczepienia. To jest bardzo ważne. A nowy koronawirus to nadal jeszcze niewiadoma pod wieloma względami. Po raz pierwszy pojawił się kilka tygodni temu, z dnia na dzień sytuacja się zmienia, coraz więcej osób choruje, niestety dużo osób umiera. Wirus rozprzestrzenia się nie tylko w Azji, ale w pozostałych częściach świata. I jedyne, co możemy robić, to leczyć objawy.
Co to w ogóle jest koronawirus?
Należy do grupy wirusów, które odpowiedzialne są za występowanie ostrych chorób układu oddechowego. Wyglądają ładnie w mikroskopie elektronowym, przypominają kształtem koronę, ale jeśli chodzi o ich działanie, to już nie jest nic miłego. Do tej pory znaliśmy sześć typów koronawirusów występujących u ludzi, ten jest siódmy. W tej samej grupie znajdują się wirusy SARS i MERS. Objawy w wypadku zakażenia to przede wszystkim gorączka, kaszel, trudności w oddychaniu, duszność i najbardziej niepożądane – ciężkie zapalenie płuc, które może mieć najtragiczniejsze skutki.
Czytaj, jak się chronić przed koronawirusem.
Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła stan światowego pogotowia, co to znaczy?
To oznacza, że trzeba brać pod uwagę, że będą się pojawiać nowe przypadki zakażeń na świecie, również w krajach dotychczas wolnych od zachorowań.
Patrzę na historię nowego wirusa. 8 grudnia 2019 to pierwsze przypadki zachorowań, a dokładnie miesiąc później, 7 stycznia 2020 wiemy, że zachorowania powoduje nowy rodzaj koronawirusa nazwany 2019-nCoV. W jaki sposób lekarze dochodzą do tego, że mają do czynienia z czymś dotychczas nieznanym?
Jeśli do lekarza trafiają pacjenci z objawami infekcji wirusowej, to można wykonać testy laboratoryjne potwierdzające obecność najczęściej występujących patogenów na przykład wirusa grypy, paragrypy, RSV. I nagle okazuje się, że nic nie pasuje! Zaskoczenie - a więc co to jest?
Tak było w przypadku koronawirusa. Dostępne testy nie pozwoliły na udzielenie odpowiedzi, co było przyczyną zachorowania. A jednocześnie liczba chorujących stale wzrastała, niektórym osobom stan zdrowia znacznie się pogarszał. Trzeba było kierować do szpitala. Stosować izolację. Równolegle prowadzono specjalistyczne badania mikrobiologiczne. Gdy zidentyfikowano nowego wirusa, określono przynależność do grupy - koronawirusy, a to pozwoliło na podejmowanie kolejnych działań przeciwepidemicznych, ale także na kolejne specjalistyczne badania wirusa: źródło pochodzenia, szerzenie się, jak można się zakazić itp. To wszystko są kluczowe informacje, bo przecież wirusów atakujących układ oddechowy i wywołujących podobne objawy jest ponad 200. W epidemiologii bardzo ważna jest identyfikacja zerowego przypadku, a więc tego pierwszego pacjenta albo grupy pacjentów, którzy zachorowali pierwsi. Pacjent zero nie zawsze musi pojawić się u lekarza, zwłaszcza jeśli wystąpią u niego lekkie objawy.
Jak wygląda docieranie do pacjenta zero? Jak znaleźć go pośród tysięcy?
W przypadku chorób zakaźnych - na przykład, gdy mamy do czynienia z nowym patogenem - rusza dochodzenie epidemiologiczne. W naszym kraju tak zwanym opracowaniem ogniska epidemicznego zajmuje się Inspekcja Sanitarna wspierana przez specjalistów i ekspertów na przykład Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH. Inspekcja Sanitarna jest w stałym kontakcie z lekarzami, którzy, jeśli podejrzewają lub rozpoznają chorobę zakaźną, są zobowiązani do zgłoszenia tego do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej i jeżeli jest potrzeba, rozpoczyna się dochodzenie epidemiologiczne. Dociera się do pacjentów.
Pacjenci są szczegółowo wypytywani na temat tego, gdzie przebywali, co spożywali, kiedy pojawiły się pierwsze objawy, jakie to były objawy. Wszystko może mieć znaczenie. W obecnej sytuacji wiemy, że początek zachorowań miał miejsce na targowisku ryb, owoców morza i mięsa zwierząt w Wuhanie. Nadal jednak pozostaje sporo niewiadomych. Nie wiemy, w jaki sposób wirus przedostał się do człowieka. Nie mamy też pewności, w jaki sposób się rozprzestrzenia. Wszystko wskazuje, że nowy koronawirus przenosi się drogą kropelkową, a więc można się nim zakazić poprzez styczność, czyli kontakt do jednego metra z chorym, który poprzez kichanie, kaszel, rozmowę transmituje wirusy. Albo przez podanie ręki choremu, który wcześniej dotykał nosa, ust czy oczu, a nie umył rąk. Nad usystematyzowaniem tej wiedzy pracuje zawsze cały sztab ludzi, bo czas jest niezwykle ważny. Im szybciej poznamy tajemnice nowego patogenu, tym skuteczniej będziemy przeciwdziałać epidemii.
Co jakiś czas świat obiega informacja o nowej epidemii. I za każdym razem na nowo rusza ta cała naukowa machina. Taka nieustanna zabawa w kotka i myszkę...
Bo natura nie znosi próżni. Jak udaje się jakąś nową grupę patogenów okiełznać, pojawiają się inne. I rzeczywiście, wtedy wszystko zaczyna się od nowa. Wirusy mają ogromne zdolności do zmian, każda zmiana w ich budowie genetycznej to może być nowy chorobotwórczy zarazek. Wirusy są przebiegłe i sprytne. Szukają nowych miejsc, gdzie można się rozwijać i rozprzestrzeniać. Jednocześnie potrafią bronić się przed stosowanymi lekami, narasta ich oporność, znane dotychczas leki przestają być skuteczne. Jeśli pojawia się zupełnie nowy patogen, nasz układ odpornościowy nie wie, jak sobie z nim poradzić, bo nigdy wcześniej nie spotkał się z nim. Jeśli trafi na osobę starszą, do tego schorowaną, albo małe dziecko - to niestety ma duże szanse, aby się dobrze poczuć, bo układ odpornościowy tych osób może być słabszy i nie poradzi sobie ze zjadliwym wirusem. Przy obecnym rozwoju nauki, metod badawczych ten czas na identyfikację nowego patogenu jest krótszy. Nowy koronawirus zmapowano w zaledwie kilka tygodni. Natomiast gdy pojawił się SARS, mapowanie trwało wiele miesięcy.
Co to znaczy "zmapowano"?
Mapowanie to ważne narzędzie epidemiologii, które ma za zadanie wykryć przyczyny zakażeń na danym obszarze i przemiany zachodzące w drobnoustrojach.
Na przykład z jakiego zwierzęcia trafiły do człowieka?
Tak. W przypadku nowego koronaworusa pojawiły się informacje, że może pochodzić od ryby, nietoperza czy węża. Potem te doniesienia były dementowane. Trzeba poczekać na wyniki prowadzonych badań.
Jak to się dzieje, że wirus, który dotychczas atakował jedynie zwierzęta, przechodzi na człowieka? Czy każdy wirus może tak ewoluować?
Świat drobnoustrojów cechuje ogromna zmienność. Mówimy o tak zwanych mutacjach, czyli zmianach genetycznych na przykład wirusa, bakterii, które w konsekwencji nabierają nowych cech na przykład są bardziej zjadliwe, chorobotwórcze, odporne na stosowane leki. Jednak, aby doszło do tak zwanego przerwania bariery gatunkowej, a więc wirus dotychczas zakażający zwierzęta, zaczął zakażać ludzi, musi zaistnieć wiele sprzyjających okoliczności. I one się zdarzają. Znamy takie zdarzenia z przeszłości. Wirus SARS, MERS, świńskiej grypy, ptasiej grypy czy wirus HIV to przykłady właśnie takich zmian.
Jeśli chodzi o HIV, można usłyszeć różne, niemające naukowego potwierdzenia teorie, łącznie z tym, że zaczęło się od zoofilii, czyli stosunku człowieka z gorylem. Inne z przypuszczeń zakłada, że powodem mogło być jedzenie mięsa szympansów.
Aby mogło do tego dojść, potrzebna jest styczność ze zwierzętami. Wystarczy, że są w gospodarstwie. Obawiamy się podobnych zakażeń w przyszłości, bo skutki są trudno przewidywalne.
Jakiś przykład?
Dobrze poznany jest mechanizm powstawania pandemicznego wirusa grypy. Wirus wywołujący grypę u zwierząt, na przykład u świni domowej czy drobiu w okresie wzrostu zachorowań na grypę u ludzi, łączy się z ludzkim wirusem w organizmie zwierzęcym i ulega zmianie – rekombinacji materiału genetycznego. Zaczyna zakażać ludzi, może się przenosić z człowieka na człowieka i wywoływać chorobę, na którą nie jesteśmy uodpornieni. Tak było chociażby w przypadku grypy hiszpanki w 1918 roku, która doprowadziła do śmierci ponad 50 milionów, a niektórzy szacują, że nawet 100 milionów ludzi na całym świecie.
Ptasia grypa H5N1, SARS i nowy koronawirus. Wszystkie te epidemie mają swój początek w Chinach...
Tak, to prawda. Sprzyjają temu warunki społeczne. Przede wszystkim ogromne zagęszczenie ludności. Tamtejsze zwyczaje żywieniowe związane ze spożywaniem potraw, mięsa, na surowo czy po bardzo krótkiej obróbce termicznej. W ubogich prowincjach hodowane zwierzęta żyją niemal razem z domownikami, a w przypadku rozprzestrzeniania się wirusa H5N1 to było kluczowe.
Dlaczego wirusy powodują u jednych śmierć, a inni zdrowieją? Od czego to zależy? Co nam mówi odsetek śmiertelności przy konkretnych wirusach?
Jeśli stykamy się z jakimś patogenem, nasz układ odpornościowy zapamiętuje kod drobnoustroju i przy kolejnym zetknięciu zaczyna produkować przeciwciała. Jeśli pojawia się nowy wirus, organizm nie potrafi stawić mu czoła. Oczywiście próbuje się obronić, układ immunologiczny to nasz najważniejszy strateg w tej walce, ale nie w każdym przypadku walkę udaje się wygrać. A zwłaszcza wtedy, gdy dodatkowo chorujemy na przewlekłe choroby, jesteśmy starsi albo bardzo mali. Dlatego jedne osoby w ogóle nie chorują, inne lekko, a jeszcze inne ciężko czy wręcz umierają. W epidemiologii posługujemy się wówczas określeniem śmiertelność, która mówi nam o odsetku zgonów z powodu określonej choroby wśród wszystkich chorych. Jest więc miarą ciężkości choroby. Im wyższa śmiertelność, tym cięższa choroba na przykład śmiertelność MERS wynosiła 30 procent, grypy pandemicznej 2 procent.
Jeśli chodzi o koronawirusa, to sytuacja jest bardzo dynamiczna, liczba chorych rośnie. Stan w piątek rano to 200 przypadków śmiertelnych i blisko 10 tysięcy zachorowań. Jednak na razie nie ma żadnych zgonów poza Chinami.
W czwartek WHO ogłosiła stan światowego pogotowia...
To oznacza, że - mówiąc fachowo - ognisko zakażeń wywołanych nowym koronawirusem 2019-nCoV spełnia kryteria zagrożenia dla zdrowia publicznego o znaczeniu międzynarodowym. Określa się to w oparciu o przepisy obowiązujące od 2005 roku.
I do tej pory działo się to pięć razy - pierwszy raz w 2009 roku, kiedy w Afryce wybuchła epidemia grypy, wywołanej wirusem H1 i ostatni w 2016, kiedy w Demokratycznej Republice Konga panowała epidemia wirusa Ebola. Co oznacza stan światowego pogotowia?
Przede wszystkim to, że trzeba brać pod uwagę, że mogą pojawiać się nowe przypadki zakażeń na świecie, również w krajach dotychczas wolnych od zachorowań.
Jak to wygląda z perspektywy Polski? Co dzieje się, kiedy na świecie pojawia się nowy wirus i zaczyna się rozprzestrzeniać. Mamy już przecież potwierdzone przypadki koronawirusa we Francji i Niemczech.
Niewykluczone, że takie przypadki pojawią się też w Polsce, ale uważam, że nie ma powodów do paniki, bo jesteśmy na to przygotowani. Placówki służby zdrowia wiedzą, jak należy postępować w przypadku pacjenta z chorobą zakaźną. W tej chwili obowiązują określone procedury wobec osób przylatujących z Chin. Wypełniają tak zwane karty lokalizacyjne - dzięki którym znane są miejsca pobytu tych osób i w razie potrzeby można będzie do nich dotrzeć. Personel pokładowy też jest przygotowany na konkretne działanie w przypadku ewentualnego pojawienia się objawów zakażenia u pasażera. Monitorujemy sytuację w naszym kraju, jesteśmy w stałym kontakcie ze Światową Organizacją Zdrowia czy Europejskim Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób w Sztokholmie.
A jeśli ktoś zakażony przyjedzie do nas drogą lądową, na przykład z Niemiec czy innego kraju, gdzie stwierdzono wirusa? Przecież są już przypadki zakażonych osób, które nie były w Chinach.
Z dotychczasowych informacji wynika, że Europejczycy, którzy zachorowali, byli w Chinach bądź mieli kontakt z osobą chorą. Po przybyciu do swojego kraju zostali poddani izolacji, a osoby, z którymi byli w kontakcie, także zostały objęte obserwacją. Czas obserwacji wynosi 14 dni.
Kiedy patrzy się na historię światowych epidemii, bez wątpienia przełomem jest wynalezienie szczepień. Jednak mimo postępu medycyny ten wyścig z nowymi patogenami nie zawsze wygrywamy...
Postęp medycyny, szczepionki, możliwości kontroli i zapobiegania, jakimi dziś dysponujemy, dają nam możliwości, o jakich nasi przodkowie nawet nie śnili. To lata świetlne. Weźmy choćby przykład wirusa grypy, który co jakiś czas wywołuje pandemię. O pandemii mówimy, jeśli zachorowania obejmują kilka kontynentów. Z perspektywy czasu można powiedzieć, że w kolejnych pandemiach liczba ofiar śmiertelnych zmniejszała się, bo coraz więcej ludzie wiedzieli, produkowano nowe leki i tak dalej. Obecnie wiemy, ze najlepszą profilaktyką przed grypą jest szczepienie. Co roku sztab naukowców pracuje nad tym, aby stworzyć najlepszą tak zwaną skuteczną sezonową szczepionkę. Ale też musimy pamiętać, że nie ma skutecznej i efektywnej w 100 procentach szczepionki. Nigdy nie ma stuprocentowej pewności.
Dlaczego?
Właśnie z powodu zmienności wirusa, o której rozmawiałyśmy wcześniej. Przygotowanie szczepionki na kolejny sezon rozpoczyna się w poprzednim sezonie. W okresie zachorowań na grypę pobierane są próbki do badania metodą biologii molekularnej, izolowane są szczepy wirusa z kraju, a następnie wysyłane do laboratorium w Londynie. Do Londynu trafiają szczepy z całej Europy. Tam są analizowane pod kątem wytypowania szczepów, które z największym prawdopodobieństwem będą krążyć w środowisku i w związku z tym powinny się znaleźć w szczepionce. To niezwykle skomplikowane analizy. Niestety, nie zawsze zakończone są powodzeniem, bo na przykład pojawił się wirus inny, niż przewidziano.
Jak długo trwają prace nad taką sezonową szczepionką?
Możemy szacować, że te prace trwają nie dłużej niż pół roku. To szybko.
Dlaczego wciąż nie ma szczepionki na HIV?
O, to bardziej skomplikowana sprawa. Jeśli to się uda, będzie to prawdziwa naukowa sensacja. Szczepionki działają na nasz układ odpornościowy - w tym tkwi cały sekret ich skuteczności. A HIV układ odpornościowy uszkadza. I nikt nie wymyślił, w jaki sposób to obejść, mimo że od lat pracują nad tym naukowcy na całym świecie. O HIV mamy bardzo szczegółową wiedzę, wiemy, w jaki sposób uchronić się przed zakażeniem, jednak to nie sprawia, że epidemia ustępuje. Afryka wciąż ma gigantyczny problem z HIV. Sukcesem jest wynalezienie leków, które powodują zahamowanie replikacji – namnażania wirusa.
W Chinach od świata odizolowano miliony mieszkańców. Czy kwarantanna to skuteczny sposób przeciwdziałania rozprzestrzenianiu się epidemii?
To jeden ze sposobów i oczywiście nie nowy. Popatrzmy choćby na epidemię ospy prawdziwej we Wrocławiu w 1963 roku. Pracuje ze mną w instytucie pani profesor, która pamięta tamte wydarzenia i która osobiście jeździła szczepić mieszkańców Wrocławia. Ale żeby pracownicy mogli wyjechać do Wrocławia, najpierw sami musieli się zaszczepić - to był warunek, aby mogli pojechać na miejsce. To było coś więcej niż praca dla tych osób, to była misja. Jednocześnie była to ostatnia epidemia ospy prawdziwej w Polsce. Otoczono miasto kordonem sanitarnym, jednak mimo tego wirus wydostał się poza Wrocław. Wiemy, że chorobę przywlókł do Polski oficer wracający z Azji. Pierwsza ofiara to pielęgniarka, córka salowej, która miała styczność z zakażonym mężczyzną. Miasto zostało na kilka tygodni sparaliżowane, z pewnością dokładnie to samo przeżywają teraz mieszkańcy prowincji Hubei.
Boi się pani epidemii?
Tak. Każdej. Bo każda z nich to ludzkie dramaty. Począwszy od tej skali mikro, czyli najbliższych, rodzin, poprzez całe społeczności, aż po problemy globalne.
Największa w historii ludzkości epidemia to czarna śmierć, czyli epidemia dżumy w XIV wieku. Według różnych szacunków umarła wtedy nawet ponad połowa mieszkańców Europy. Czy obecny postęp medycyny gwarantuje nam, że to się nie powtórzy?
Nie ma takiej gwarancji. Z jednej strony mamy ogromną wiedzę na temat patogenów, ogromne możliwości działania, ale z drugiej łatwość, z jaką patogeny się zmieniają, rozprzestrzeniają, powoduje, że w krótkim czasie tysiące osób mogą zachorować. Raczej takiej epidemii nie wywoła nowy koronawirus, bo choć sprawa jest rozwojowa, to zakładam, że przy obecnym stanie wiedzy uda nam się z nim uporać. Ale co będzie w przyszłości, tego nie wiemy.