Śmiertelna pomyłka na sali F. "Ktoś musi być winny"

szpital madalinskiego superwizjer2
Jakub Stachowiak o tajemnicy sali F
To miał być krótki, profilaktyczny zabieg. Zamiast tego - tragedia, która obnaża luki w nadzorze nad aparaturą medyczną i arogancję osób odpowiedzialnych za kluczowe decyzje. W reportażu "Superwizjera" ujawniamy kulisy śmierci 30-letniej Kaliny, której w Szpitalu św. Rodziny w Warszawie zamiast tlenu podawano podtlenek azotu.

8 grudnia 2025 roku. 30-letnia Kalina, wraz z mężem i małym synkiem, jedzie do Szpitala św. Rodziny przy ulicy Madalińskiego. Jest w 14. tygodniu ciąży. Ma przejść profilaktyczny zabieg ginekologiczny - założenie szwu okrężnego na szyjce macicy, by zapobiec jej przedwczesnemu skracaniu i zapewnić dalszy, bezpieczny przebieg ciąży. Plan jest prosty - trzy dni w szpitalu i powrót do domu.

To się nazywa "koszmar anestezjologa"

Noc przed zabiegiem jest jednak niespokojna. Mąż pani Kaliny wspomina, że żona źle spała, czuła niepokój. Rano 9 grudnia, tuż po godzinie ósmej, wysyła ostatnią wiadomość: "przyszły pielęgniarki, podczepiły kroplówki... za chwilę mnie biorą". Chwilę po godzinie dziesiątej mąż odbierze telefon od lekarza z informacją o "komplikacjach po znieczuleniu" i konieczności natychmiastowego transportu żony do innej placówki - Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA przy ul. Wołoskiej, gdzie mieści się najlepszy w mieście oddział intensywnej terapii.

Co wydarzyło się na sali F?

Jak relacjonują nasi informatorzy, na sali operacyjnej F wszystko sprawiało wrażenie przygotowanego zgodnie z procedurami. To był pierwszy zabieg w tym miejscu po kilkumiesięcznym remoncie. Pacjentka została znieczulona dożylnie, a następnie założono jej maskę, przez którą - zgodnie z oznaczeniami zamieszczonymi na aparacie do anestezji - miał być podawany tlen. To standardowe postępowanie przy nieskomplikowanych zabiegach.

Jak mówi nam pracownik szpitala przy Madalińskiego, proszący o zachowanie anonimowości, już tuż po wprowadzeniu kobiety w znieczulenie zaczęła spadać saturacja. Początkowo nie wzbudziło to większego niepokoju, ponieważ niewielkie wahania nasycenia tlenem po uśpieniu się zdarzają. Z czasem jednak parametry oddechowe zaczęły się systematycznie pogarszać.

Anestezjolog - jak opisuje - zareagował natychmiast, zwiększając podaż gazu oznaczonego na urządzeniu jako tlen. Mimo to stan pacjentki gwałtownie się pogarszał. Lekarz próbował udrożnić drogi oddechowe, zakładając rurkę ustno-gardłową, wezwał ordynatorkę oddziału, a następnie ustawił przepływ na 100 procent "tlenu". Żadne z tych działań nie przynosiło efektu, bo w rzeczywistości - jak wynika z naszych ustaleń - nikt nie podejrzewał na tym etapie, że zamiast tlenu podawany był czysty podtlenek azotu, który pogłębiał niedotlenienie i działanie anestetyczne.

Nasz informator dodaje, że w pewnym momencie na sali znajdowało się już pięciu lekarzy, w tym trzech anestezjologów. Podejrzewano zatorowość płucną, wykonano echo serca, jednak wyniki nie pozwalały na jednoznaczną diagnozę. Doszło do zatrzymania krążenia. Reanimacja trwała 12 minut - masaż serca, cztery cykle resuscytacji oraz podanie adrenaliny. Dopiero po odłączeniu pacjentki od aparatury i rozpoczęciu wentylacji workiem Ambu, wykorzystującym powietrze atmosferyczne, saturacja zaczęła rosnąć, a krążenie zostało przywrócone.

Szukamy odpowiedzi

Tragedia pani Kaliny rodzi fundamentalne pytania: jak to możliwe, że w nowoczesnym warszawskim szpitalu doszło do tak drastycznej pomyłki? Kto popełnił błąd? Współautor reportażu Jakub Stachowiak, goszczący rano w studio TVN24, zaznacza, że osób odpowiedzialnych może być więcej niż jedna. Pytania o winę kierują nas nie tylko w stronę personelu medycznego, który, jak ustaliliśmy, nie był w stanie wykryć chemicznego składu gazu, ale przede wszystkim w stronę osób odpowiedzialnych za stan techniczny placówki i nadzór nad remontami.

Klucz do "tajemnicy" znajdował się najprawdopodobniej wewnątrz kolumny anestezjologicznej firmy Dräger, do której podłącza się aparaturę do znieczulania. Śledztwo "Superwizjera" wykazało, że Szpital św. Rodziny, szukając oszczędności, nie skorzystał z usług autoryzowanego serwisu producenta, który wyceniał prace na ponad 200 tysięcy złotych. Dyrekcja postawiła na ofertę czterokrotnie tańszą. Dotarliśmy do serwisanta z okolic Zgierza, który przeprowadzał te prace. Choć mężczyzna w rozmowie z nami przekonuje, że oddał sprzęt "sprawny", nasze ustalenia wskazują, że nie posiadał szkolenia Drägera.

Nie było słowa "przepraszam"

Szpital przy ulicy Madalińskiego od samego początku nie wykazywał woli wyjaśnienia sprawy mediom. Instytucja zamknęła się przed dziennikarzami, odmawiając jakichkolwiek komentarzy.

Według naszych ustaleń, placówka nie poinformowała też szpitala MSWiA o tym, że pacjentka mogła zostać podduszona zamienionymi gazami. Czy Kalinę dało się uratować? Pytamy o to lekarzy z Wołoskiej.

Rozmawialiśmy także z najbliższymi pani Kaliny - jej mężem Hubertem oraz matką. Dla nich to niewyobrażalna tragedia. Do dziś nie usłyszeli ze strony szpitala ani słowa "przepraszam", ani wyjaśnienia, co oficjalnie było powodem śmierci córki i żony.

OGLĄDAJ: Kilka minut, które zabiły. Dotarliśmy do świadków
Ten i inne materiały obejrzysz w subskrypcji

Co tak naprawdę wydarzyło się w Szpitalu św. Rodziny przy ulicy Madalińskiego w Warszawie? Jak doszło do tego, że zamiast tlenu pani Kalinie podano podtlenek azotu? Dotarliśmy do wielu świadków, a także osób, które podejmowały kluczowe decyzje, które doprowadziły do tragicznego finału tej sprawy.

Źródło: tvn24.pl
Autorka/Autor: Agata Daniluk, Jakub Stachowiak
Czytaj także: