- Nowe wytyczne obejmują nie tylko terapię statynami, ale także szczegółowe zalecenia diagnostyczne i ocenę ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
- Eksperci wskazują, że utrzymywanie niskiego poziomu LDL przez dłuższy czas znacząco zmniejsza ryzyko zawału serca i udaru mózgu.
- W przypadku niewystarczającej skuteczności statyn zaleca się włączenie innych leków. Jakich?
- Wczesne rozpoczęcie terapii statynami pozwala na stosowanie niższych dawek przez dłuższy czas.
Dokument przygotowały Amerykańskie Kolegium Kardiologii (ACC), Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) oraz dziewięć innych wiodących towarzystw medycznych. Zaktualizowane wytyczne dotyczą postępowania w przypadku dyslipidemii, czyli nieprawidłowych stężeń jednego lub kilku rodzajów lipidów lub lipoprotein we krwi, w tym cholesterolu i triglicerydów.
Nowe wytyczne podkreślają znaczenie jak najwcześniejszego wprowadzania zdrowych nawyków. Eksperci zachęcają do utrzymywania prawidłowej wagi, regularnego ruchu, unikania używek, dbania o sen i, jeśli zaleci lekarz, stosowania leków obniżających cholesterol. Przypominają też, że warto dążyć do niższego poziomu "złego" cholesterolu LDL. Takie podejście pozwala w dłuższej perspektywie zmniejszyć ryzyko zawału oraz udaru.
Eksperci podkreślają, że opracowanie nie koncentruje się wyłącznie na terapii statynami, lecz obejmuje również szczegółowe zalecenia dotyczące diagnostyki hipercholesterolemii oraz oceny ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Ich zdaniem wprowadzenie nowych zaleceń w Stanach Zjednoczonych pozwoliłoby uchronić miliony osób przed przedwczesnym zawałem serca i udarem mózgu.
Ponadto w wytycznych podkreślono, że wysoki poziom cholesterolu może zacząć wpływać na ryzyko chorób serca już w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Dzieci mogą mieć podwyższony cholesterol z powodu uwarunkowań genetycznych lub niezdrowych nawyków stylu życia. Zaleca się, aby te w wieku od 9 do 11 lat, które nie były wcześniej badane, miały wykonane przesiewowe badanie poziomu cholesterolu. Chodzi o ocenę ryzyka i właściwego zaplanowania dalszej opieki we współpracy z lekarzami, rodzicami i opiekunami.
Nie warto czekać z rozpoczęciem terapii
- Wiemy, że nawet 80 procent chorób sercowo-naczyniowych można zapobiec, a podwyższony poziom cholesterolu LDL, nazywanego często "złym" cholesterolem, stanowi jeden z głównych czynników ryzyka - twierdzi cytowany przez heart.org dr Roger Blumenthal, dyrektor Centrum Profilaktyki Chorób Serca im. Ciccarone’a w Johns Hopkins i przewodniczący komitetu opracowującego wytyczne.
- Choć pierwszym krokiem powinna być poprawa stylu życia w celu obniżenia poziomu cholesterolu, zdajemy sobie sprawę, że jeśli po pewnym czasie wyniki lipidogramu wciąż odbiegają od pożądanych wartości należy rozważyć wcześniejsze włączenie leków obniżających cholesterol. Utrzymywanie niższego poziomu LDL przez dłuższy czas, podobnie jak niższego ciśnienia tętniczego, daje znacznie lepszą ochronę przed przyszłym ryzykiem zawału i udaru mózgu - dodaje dr Blumenthal.
Amerykańscy kardiolodzy przekonują, że ze statynami obniżającymi cholesterol nie należy zwlekać. Powinni je zażywać nawet trzydziestolatkowie w przypadku, gdy poziom LDL we krwi przekracza 160 mg/dl. Dotyczy to szczególnie tych osób, których bliscy doznali przedwczesnego zawału serca (przed 55. rokiem życia u mężczyzn i przed 65. rokiem życia u kobiet). Do tych grup ryzyka zaliczono też osoby z wysokim, 30-letnim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych (jak oblicza się takie ryzyko, wyjaśniamy niżej).
W wytycznych czytamy także, że jeśli poziom LDL-C nie zostaje wystarczająco obniżony dzięki zdrowym nawykom i terapii statynami, która wciąż pozostaje podstawą leczenia lipidowego i redukcji ryzyka, zaleca się włączenie leków nienależących do grupy statyn. Chodzi tu o ezetymib i/lub kwas bempediowy (nowszy lek doustny) albo przeciwciało monoklonalne PCSK9, stosowane w formie zastrzyków.
Nowa perspektywa oceny ryzyka
Dotąd na ogół brano pod uwagę 10-letni okres oceny ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, który wyliczano na przykład na podstawie skali SCORE2 (dla osób 40-69 lat) lub SCORE2-OP (dla osób 70+). Uwzględnia ona wiek, płeć, ciśnienie skurczowe, cholesterol nie-HDL (cholesterol nie-HDL jest matematyczną różnicą pomiędzy cholesterolem całkowitym i cholesterolem HDL, czyli tzw. dobrym cholesterolem) i palenie, pozwalając na procentowe określenie ryzyka zgonu lub zawału w ciągu 10 lat.
Amerykańscy kardiolodzy uważają jednak, że taką ocenę warto przeprowadzić już u trzydziestolatków i to w dłuższym okresie - 30 lat, a nie tylko 10 lat. Chodzi o to, że podwyższony cholesterol sprzyja odkładaniu się w tętnicach blaszek miażdżycowych. Odpowiednie wczesne stosowanie statyn może temu zapobiec, a tym samym przeciwdziałać przedwczesnemu zawałowi serca lub udarowi mózgu.
- Dzięki temu nowemu narzędziu oceny ryzyka możemy dokładniej oszacować prawdopodobieństwo wystąpienia chorób sercowo‑naczyniowych, wykorzystując dane, które i tak są zbierane podczas corocznego badania kontrolnego, takie jak poziom cholesterolu, wartości ciśnienia tętniczego oraz informacje osobiste, takie jak wiek czy nawyki zdrowotne - wyjaśnia dr Blumenthal. - Na tej podstawie można dodatkowo spersonalizować ocenę ryzyka poprzez analizę tzw. czynników zwiększających ryzyko, co pozwala lepiej określić, czy dana osoba powinna rozpocząć terapię obniżającą poziom lipidów - dodaje.
Do czynników zwiększających ryzyko należą m.in.: występowanie chorób serca w rodzinie; przewlekłe stany zapalne (np. toczeń lub reumatoidalne zapalenie stawów), choroby kardiometaboliczne, takie jak nadwaga lub otyłość, cukrzyca czy przewlekła choroba nerek, pochodzenie etniczne związane z wyższym ryzykiem, np. południowoazjatyckie lub filipińskie, a także inne grupy, u których częściej rozwijają się miażdżyce oraz występują czynniki ryzyka związane z układem rozrodczym, takie jak wczesna menopauza, stan przedrzucawkowy i cukrzyca ciążowa.
Dodatkowe markery, w tym lipoproteina(a) [Lp(a)], apolipoproteina B (apoB), białko C‑reaktywne o wysokiej czułości (hsCRP) oraz podwyższone stężenie triglicerydów, mogą pomóc w dokładniejszym określeniu indywidualnego ryzyka chorób układu sercowo‑naczyniowego (ASCVD).
- Prawidłowy poziom cholesterolu LDL czy cholesterolu HDL, nazywanego potocznie "dobrym" cholesterolem, nie zawsze oznacza, że możemy czuć się całkowicie bezpiecznie - zaznaczył dr Blumenthal. "Oznaczanie dodatkowych biomarkerów pozwala uzyskać pełniejszy obraz ryzyka sercowo‑naczyniowego i pomaga podjąć decyzję, czy terapię obniżającą poziom lipidów warto rozpocząć wcześniej lub czy potrzebne jest bardziej intensywne leczenie".
Dlaczego blaszki miażdżycowe są tak groźne?
Autorzy zwracają uwagę, że odkładanie się blaszek miażdżycowych to długotrwały proces. Zanim pojawią się pierwsze objawy, choroba może rozwijać się przez wiele lat.
Blaszki miażdżycowe to złogi głównie cholesterolu LDL, wapnia i komórek zapalnych. Zwężają one tętnice i ograniczają przepływ krwi do mięśnia sercowego, co może się objawiać bólami w klatce piersiowej, na przykład przy większym wysiłku. Blaszki miażdżycowe mogą też pękać, wtedy powstaje skrzeplina blokująca przepływ krwi i powodująca ostry zawał serca lub tzw. udar niedokrwienny (na skutek blokady dopływu krwi do mózgu).
Statyny są jednymi z najczęściej stosowanych i bezpiecznych w użyciu leków. Są dobrze przebadane w wielu testach klinicznych i wykorzystywane od ponad 40 lat, mają zatem długie okres obserwacji. Głównym jednak problemem jest to, że są stosowane są zbyt rzadko, w zbyt małych dawkach oraz zbyt późno. Nowe wytyczne mogą to zatem zmienić.
Nowe progi cholesterolu LDL
W nowych wytycznych powróciły również cele dotyczące poziomu cholesterolu LDL-C i nie-HDL-C. Aby zapobiec pierwszemu zawałowi serca lub udarowi mózgu, docelowy poziom LDL-C w wieku 30-79 lat powinien być niższy niż 100 mg/dl u osób z pogranicznym lub umiarkowanym ryzykiem oraz niższy niż 70 mg/dl u osób z wysokim ryzykiem.
W przypadku pacjentów z chorobą układu sercowo‑naczyniowego (ASCVD), którzy są obciążeni bardzo wysokim ryzykiem kolejnych incydentów, zaleca się obniżenie poziomu LDL-C do poniżej 55 mg/dl w ramach wtórnej profilaktyki zdarzeń sercowych.
Jednak wczesne rozpoczęcie zażywania statyn, kiedy cholesterol nie jest jeszcze zbyt wysoki, pozwoli stosować ten lek w dłuższym okresie w niskich dawkach.
"Zasadniczo im niższy poziom LDL, tym lepiej, zwłaszcza u osób z podwyższonym ryzykiem zawału serca lub udaru mózgu" - podsumowuje cytowana przez heart.org dr Pamela B. Morris, wiceprzewodnicząca komitetu opracowującego wytyczne, kierująca Katedrą Prewencji Chorób Układu Sercowo‑Naczyniowego im. Paula V. Palmera oraz programem Seinsheimer Cardiovascular Health Program na Uniwersytecie Medycznym Karoliny Południowej. Jak dodaje, obniżenie poziomu LDL‑C poniżej wartości zalecanych we wcześniejszych wytycznych, wiąże się ze znaczącym zmniejszeniem liczby incydentów sercowo‑naczyniowych, co wykazały badania kliniczne.