W czerwcu 2024 roku opisaliśmy dramatyczny przebieg reanimacji 11-miesięcznej dziewczynki na oddziale dziecięcym Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku. Dziecko trafiło do szpitala w godzinach wieczornych z podejrzeniem zapalenia płuc. Po nocy spędzonej w szpitalu dziewczynka przestała oddychać - doszło do nagłego zatrzymania krążenia.
Na pomoc wezwali ratowników medycznych
Z naszych ustaleń wynikało, że w czasie reanimacji na Oddziale Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy dla Dzieci nie było rurki do intubacji w rozmiarze dla niemowlaków. Personel szpitala po pomoc zadzwonił na numer alarmowy.
W dokumentacji sporządzonej przez ratowników medycznych i dyspozytorów jako powód wysłania Zespołu Ratownictwa Medycznego do szpitala wpisano "brak odpowiedniego sprzętu do resuscytacji" w placówce specjalizującej się w leczeniu chorób płuc i gruźlicy. Zanim karetka dotarła do miejsca wezwania, personel szpitala rurkę zastąpił cewnikiem.
Po 75 minutach resuscytacji krążeniowo-oddechowej o 9.35 lekarz stwierdził zgon dziecka.
Ustalenia prokuratury
Prokuratura Rejonowa w Otwocku po naszej publikacji wszczęła postępowanie w sprawie nieumyślnego spowodowania śmierci 11-miesięcznej dziewczynki. Ze względu na charakter sprawy i konieczność oceny decyzji lekarskich śledztwo przejęła Prokuratora Regionalna w Warszawie.
Na początku śledczy ustalili, że zanim chorą dziewczynkę przyjęto do Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku, dziewięć dni wcześniej była badana w gabinecie lekarskim w Wiązownie pod Otwockiem oraz w przychodni w Garwolinie. Przebieg tych wizyt również został objęty śledztwem.
Jak poinformowała prokuratura, w sprawie przesłuchano świadków, zabezpieczono dokumentację medyczną, zlecono sprawozdanie z oględzin sądowo-lekarskich i sekcji zwłok dziecka, w tym badań histopatologicznych. Zabezpieczono zapis rozmów dyspozytorów medycznych, monitoring otwockiego szpitala oraz materiały z postępowania wyjaśniającego Rzecznika Praw Pacjenta.
Dla prokuratury w ocenie podejmowanych decyzji medycznych w związku ze śmiercią 11-miesięcznej dziewczynki kluczowa była opinii zespołu biegłych lekarzy specjalistów.
- W wydanej opinii powołani w sprawie biegli jednoznacznie stwierdzili, że przebieg procesu diagnostyczno-terapeutycznego nieletniej Marii K. w okresie od 10 do 19 czerwca 2024 roku (...) był w pełni prawidłowy - informuje prokurator Mateusz Martyniuk, rzecznik prasowy Prokuratury Regionalnej w Warszawie.
Pod koniec listopada "wobec braku znamion czynu zabronionego" prokurator prowadzący postępowanie podpisał decyzję o umorzeniu śledztwa.
Biegli: rozmiar rurki nie miał znaczenia
Powołany zespół biegłych ocenił brak na oddziale dziecięcym rurki intubacyjnej w rozmiarze 3,5 przeznaczonej dla małych dzieci.
- Z opinii powołanych w sprawie biegłych wynika, iż to nie obecność rurki intubacyjnej w tchawicy odpowiada za prawidłową wentylację i oksygenację. Intubacja jest bowiem metodą zabezpieczenia sztucznej drogi oddechowej, poprzez umieszczenie rurki w tchawicy, co pozwala na zachowanie drożności dróg oddechowych i podłączenie urządzenia do wentylacji płuc - opisuje prokuratur Matusz Martyniuk.
- Biegli kategorycznie przy tym stwierdzili, iż w przedmiotowym przypadku rozmiar rurki intubacyjnej nie miał żadnego wpływu na jakość udzielonych świadczeń medycznych w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej - podsumowuje.
Kontrola wykazała liczne nieprawidłowości
W związku z naszą publikacją wspólną kontrolę w otwockim szpitalu przeprowadzili Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Rzecznik Praw Pacjenta.
"Obie kontrole (NFZ i RPP - red.) dowiodły, że brak w szpitalu wymaganego sprzętu medycznego (rurki do intubacji w rozmiarze przeznaczonym dla dzieci) był poważnym uchybieniem, ale to pogarszający się stan zdrowia dziecka po przyjęciu do szpitala i brak podejmowania w odpowiednim czasie interwencji medycznych adekwatnych do stanu pacjentki, przyczyniły się do załamania standardu bezpieczeństwa zdrowotnego dziewczynki" - wskazano w komunikacie opublikowanym we wrześniu 2024 roku.
Kontrolerzy napisali, że badania (gazometrię i prokalcytoninę) "zlecono dopiero po kilkunastu godzinach, kiedy stan dziecka drastycznie się pogorszył i konieczne było przewiezienie go do specjalistycznej placówki".
W dalszej części raportu negatywnie oceniono organizację transportu małej pacjentki ze szpitala w Otwocku do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Przypomnijmy: decyzję o przewiezieniu dziewczynki podjęto dwie godziny przed tym, jak doszło u niej do nagłego zatrzymania krążenia, ale nie było dostępnej karetki transportowej. Dojechała niemal w tym samym czasie, co wezwany do reanimacji Zespół Ratownictwa Medycznego.
W związku z wykrytymi nieprawidłowościami NFZ nałożył na Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlic w Otwocku karę w wysokości 390 tysięcy złotych.
"RPP wydał szpitalowi szczegółowe zalecenia naprawcze, które mają wyeliminować stwierdzone błędy w przyszłości. Rzecznik zobowiązał placówkę m.in. do przeprowadzenia szkoleń personelu medycznego w zakresie resuscytacji, weryfikacji i korekty procedur dotyczących transportu pacjentów w stanie zagrożenia życia oraz pilnego przeglądu sprzętu medycznego" - podał NFZ.
Audyt w szpitalu
Z wnioskami z kontroli NFZ i RPP nie zgodziła się Anna Kamińska, dyrektorka naczelna Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy. W przesłanej naszej redakcji wiadomości poinformowała, że szpital złożył "szczegółowe zastrzeżenia do protokołu kontroli NFZ i RPP".
Dyrektorka naczelna zapewniła, że problem z przyjazdem karetki transportowej nie leżał po stronie szpitala. W odniesieniu do zarzutów o brak odpowiedniego wyposażenia napisała, że "innych braków dotyczących wyposażenia i zaopatrzenia oddziału podczas przeprowadzonych kontroli nie stwierdzono", a brakującą rurkę w rozmiarze dla dzieci w czasie akcji ratunkowej zastąpiono innym sprzętem.
Anna Kamińska zapewniła również, że w szpitalu przeprowadzono audyt, weryfikację obowiązujących procedur, przeprowadzono szkolenia, zatrudniono pielęgniarki oraz zrealizowano zalecenia pokontrolne.
Niedługo po śmierci dziecka obsadzony został także etat zastępcy dyrektora do spraw medycznych.
Autorka/Autor: Artur Węgrzynowicz
Źródło: tvnwarszawa.pl
Źródło zdjęcia głównego: Artur Węgrzynowicz / tvnwarszawa.pl